На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Три дня в июне

От редакции: Автор репортажа не просто конспективно излагает <подслушанное и подсмотренное> у именитых гостей, а постоянно проецирует все это на нашу хирургическую действительность. Точность изложения от этого ничуть не проигрывает, а вот доходчивость существенно возрастает.

А. Боровиков, доктор медицинских наук, научный редактор журнала <Эстетическая медицина>, Москва, Россия

Вновь Екатеринбург ослепил нас богатством презентаций, захватил остротой дискуссий, покорил дружелюбием и широтой всеобщего банкета и дружеских вечеринок. Несколько лет назад я писал, что наконец-то Сергею Нудельману удалось с помощью приглашенных лекторов дать нашим хирургам полноценный дайджест современной эстетической хирургии в отличном переводе Ирины Влокх (лучший переводчик страны по данной теме) за скромный регистрационный взнос в 300 долларов, вместо того, чтобы тратить тысячи долларов на поездки <туда> и слушать все это на чужом языке. Сегодня можно повторить то же самое. Хотя взнос возрос вдвое, но и программа расширилась в несколько раз. Гостиницы вздорожали, но они, как и весь город, стремительно приближаются к международным стандартам удобства и сервиса. Тематика лекций остается прежней, но это те самые злободневные вопросы, которые освещаются с новой глубиной, эволюционирующей (само)оценкой, критичным пересмотром. Придется долго морщить лоб, стараясь припомнить хирургическую или сопутствующую проблему, которая не нашла бы освещения за эти три дня.

День первый. Пятое июня

Jack A. Friedland (Аризона) открыл первое заседание изящным эссе о красоте. Его тезис <Стремление к физической привлекательности - черта цивилизованного общества>, конечно же, спорный. Ведь понятие красоты находится вне потребности, нужды или желания [Умберто Эко, 2006 г.]. Красота, эстетика - это не <хлеб насущный>, она не имеет прикладного значения, тогда как эстетическая хирургия большей частью удовлетворяет насущную потребность в повышении сексуальной привлекательности. Кажется, доктор J. Friedland высокое понятие трактует именно как привлекательность: <Женщины, как лилии, стремящиеся к драгоценному обрамлению. Тщеславие своей внешностью у них в крови, но ведь они и не скрывают этого>. <Красивая женщина обладает совершенным строением, чертами лица, близкими к классическим, она следит за собой, она излучает уверенность в себе>, поэтому <красота не подвластна возрасту>. Доктор J. Friedland иллюстрирует это, сопоставляя фотографии красавиц в зените их славы с фото через 30 лет. Впечатляет юная стать обнаженной Jane Seymour в возрасте 22 лет, но и в 51 год, снятая в той же позе, она источает тот же шарм. Постоянная работа над собой для поддержания сексапильности - условие борьбы с возрастными изменениями - требует уверенности в собственной неотразимости. В этом - корень проблемы. Самоуверенные красавицы привлекают гораздо сильнее, чем скромные, пусть и милые женщины. Уверенность в себе приходит с возрастом, и красавицы не стремятся его скрыть. Недавний опрос о самовосприятии показал, что половина американок оценивают свою внешность на 5 и ниже по 10-балльной шкале. Лишь одна из четверых уверена в своей привлекательности, и каждая третья хотела бы улучшить свою внешность. В моем конспекте этой лекции есть фраза: <Возраст портит внешность, но с другой стороны, он работает на повышение самооценки. Благая роль хирурга - он приглушает первое, тем самым содействуя второму>.

Говоря во второй лекции <Многовекторная подтяжка лица> о патогенезе возрастных изменений, доктор J. Friedland подчеркнул, что кожно-периостальные связки не стареют и не растягиваются. Окружающие подвижные ткани смещаются относительно связок, что и приводит к искажениям рельефа. Отсюда вывод - связки необходимо пересечь, и чем шире, тем лучше, чем ближе к коже, тем лучше. Подтяжка должна быть двухплоскостной (лоскут кожи плюс лоскут SMAS) и разновекторной. Полнослойные (поднадкостничные) лоскуты сохраняют связки и двигаются только целиком в одном направлении, тем они и плохи. В сознании комментатора тут же всплывают прямо противоположные авторитетные мнения. Но воздержимся от ненужной в данном контексте полемичности, ведь это - лишь репортаж. Замечу только, что каждый зрелый хирург опирается на личные представления о патогенезе, анатомии и прочих, казалось бы, общепринятых понятиях. Интересный вывод: потому-то мы хирурги никогда не договоримся о том, что лучше (хуже). Хирург сердится: <Как можно мне возражать? Ведь я опираюсь на твердые анатомические основания>. Он не видит, что у его оппонента основания не менее твердые, причем тоже анатомические и при всем этом совершенно другие. Общая беда в том, что путь к истине, как кажется, лежит вне этих оснований, то есть вне конкретных технологий, основанных на персональной картине мира. Ведь результаты операций, основанных на совершенно разных идеологиях, весьма схожи и примерно равно хороши. Об этом упомянул и доктор J. Friedland, с грустью констатируя популярность малоинвазивных процедур. Именно о нитях, мезотерапии, <ланч-лифтингах> и др. он сказал: <Одни считают их результативными и экономически выгодными, другие - обманом. Дело в разном восприятии людей, практикующих в области эстетической медицины. Я не говорю, что у <малоинвазивщиков> плохие результаты. Я лишь за то, чтобы во главе угла для пациента стояли подготовка и опыт хирурга>. Знакомая песня <упертого> хирурга (значит, и моя тоже), ревнующего к успехам соседнего спа-салона. Доктор J. Friedland ревнует даже к эндоскопии, говоря, что ни по одному из таких критериев, как травматичность, стойкость результата, процент осложнений, эндоскопия не превосходит <золотой стандарт> открытого лифтинга. Затем он прошелся по липофиллингу, который, по его мнению, способен лишь дополнить результат операции, да и то временно. Досталось и <колючим> нитям, у которых, мол, результатов не видно, а осложнения уже описаны. Концептуально порок малоинвазивных процедур - в их локальности. Порочно омолаживать одну зону лица, не воздействуя на соседние. Целостный результат обширной классической разновекторной подтяжки лица намного превосходит сумму результатов любых <зональных> процедур. Этот тезис - прямой вызов мнению коллеги и соотечественника доктора T. Roberts о комплиментарном, взаимоусиливающем эффекте локальных процедур (см. ниже, <день второй>).

Вторую сессию, посвященную короткорубцовому фейслифтингу, открыл доктор F. Nahai (Атланта, Джорджия). Результат никак не зависит от протяженности рубца, лишь бы пациент остался доволен. Этот постулат верен, только если качество рубца очень хорошее. Любой разрез делается либо для доступа вглубь, либо для резекции избытков кожи, либо с обеими этими целями одновременно. Сократятся ли избытки кожи или их придется все же резецировать - от этого зависит протяженность разрезов на лице, равно как и в маммопластике или абдоминопластике. Идея сокращения разрезов появилась вместе с накоплением опыта эндоскопических операций на шее в начале 90-х. Этот опыт показал доктору F. Nahai, что <в закрытую> осуществимы любые манипуляции, кроме резекции кожи. Резекция может и не потребоваться, если достаточными окажутся эффекты редрапировки, то есть перераспределения кожи. Избытки кожи следует делить на кажущиеся и истинные. Пример мнимых избытков - резкое улучшение контуров профиля шеи после липоаспирации. Имеет значение и направление редрапировки. Так, смещение кожи кверху улучшает контур нижней челюсти, тогда как латеральное смещение воздействует на нижнюю часть шеи, то есть следует определить локализацию избытков кожи. Третий фактор - ее эластичнсть, то есть способность сократиться после вмешательства. Итак, перед нами три оценочных критерия при выборе разреза - эластичность кожи, истинность ее избытков, их преимущественная локализация. Доктор F. Nahai предлагает тест <имитации вертикального перемещения кожи>, когда он попросту смещает пальцами кожу перед ухом кверху. Если шейно-подбородочная зона выглядит при этом много лучше - возможен короткий (то есть только предушный) разрез. Если остаются избытки кожи на шее, то справиться с ними может только их резекция через <классический> (включающий и заушный) разрез.

Какой чистый пример незамутненной логики и точности! Сколько лет мы слышим про некие сверхвозможности <короткорубцового лифтинга> или про то, что латеральный вектор устарел и только вертикальный имеет право на существование. На самом деле все просто: <короткий> разрез - это тот же <классический>, только без продолжения позади уха, которое в <классике> обеспечивает подтяжку шеи, и, если таковой не производится, то и задний разрез не нужен. Понятно, что перемещение кожи возможно только вертикальное, в противном случае избытки кожи под ухом соберутся в <собачьи уши>. Понятна и вынужденность горизонтального компонента <короткого> разреза под линией роста волос на виске - ведь иначе придется поднимать эту линию вверх, или же <собачье ухо> соберется под этой линией. По этому поводу доктор И.Э. Хрусталева после доклада подняла предыдущего лектора, доктора J. Friedland, мирно дремавшего в президиуме: <Вот ведь ваш коллега за вертикальную тракцию, а вы все про косо-латеральную>. Старина Jack напрягся и с жаром парировал: <При вертикальном смещении кожи вы потеряете височную линию волос>. Пусть и немногие в зале оценили всю комичность такого ответа ПОСЛЕ лекции доктора F. Nahai, но шелест оживления по аудитории прошел.

Политика в отношение SMAS, продолжал доктор F. Nahai, при этом остается независимой (пликация, мобилизация, резекция и т.д.) от вида разреза и вертикального смещения кожи. На экране провокационный вопрос: <Большие операции в прошлом? Работа со SMAS в прошлом?>. Этот прекрасный лектор (пожалуй, в пятерке самых востребованных в мире) словно по спирали возвращает нас к осознанию, что <короткий рубец> и <вертикальный вектор> - это не какая-то новая стратегия фейслифтинга (см. предыдущий абзац), это лишь детали работы с кожей, не имеющие отношения к радикализму подтяжки.

Доктор F. Nahai показал и ограничения короткого разреза. Их надо бы предвидеть с помощью тщательной оценки трех упомянутых выше критериев адекватности такой операции, особенно при сильных возрастных изменениях, однако на практике они бывают видны лишь <задним числом>. <Недоделанная> шея - недооценка нижне-латеральных избытков кожи, вертикальная складка под ухом - переоценка резервов сократимости. Короче, все проблемы на шее, ведь к тканям выше края нижней челюсти понятие <короткий рубец> не имеет отношения. Преимущества же очевидны и логичны - меньше диссекция на шее. Гематомы в 4 раза реже, рубец короче, экономия времени.

Три дня в июне

Доктор Ruth Graf (Бразилия)

Популярность короткого разреза растет, по мнению доктора F. Nahai, за счет рекрутирования тех традиционалистов, которые постепенно начинают осознавать, что в ряде случаев они имеют право и возможность резать меньше, получая тот же результат. Параллельно процессу такого осознавания должно приходить <чувство кожи>, то есть резервов ее сократимости. Как и в вертикальной маммопластике, вся критика и отторжение методики связаны с недооценкой этого фактора. Доктор F. Nahai предостерегает против того, чтобы поддаваться моде или требованиям пациента, наслышанного о <чудесах>. Если избытки кожи истинные и сократимость сомнительна - разрез должен быть адекватным. Никаких особых секретных достоинств в коротком рубце и вертикальном смещении кожи нет. Того, кто с готовностью хватается за подобную мистическую мишуру, ждет разочарование.

Заседание продолжила доктор Ruth Graf (Бразилия), лекция которой была посвящена комбинации короткого разреза с такими приемами как подтяжка средней зоны и SMAS-эктомия. Строго говоря, коротким ее разрез никак не назовешь. Он идет и за ухом, достигая линии роста волос, а диссекция на шее (без которой стремятся обойтись при короткорубцовом лифтинге) у доктора R. Graf значительная. Записав этот вопрос, чтобы задать после лекции, а за ним еще и еще один, я вскоре оставил надежду что-то прояснить у доктора R. Graf, поскольку понял, что ее лекция - это эклектичная выставка <модных> (в том смысле, против которого предостерегал доктор F. Nahai) маневров и терминов, к тому же весьма вольно трактуемых.

Доктор D. Baker (США) известен не только авторством маневра SMASectomy (1997), но и своей колкостью в отношении тех, кто жонглирует этим термином, не понимая его сути. Доктор R. Graf вообще не резецировала SMAS, а ограничилась его косо-латеральной пликацией, постоянно повторяя при этом про <вертикальный вектор>. Доктор Sh. Aston (New York), автор подтяжки малярных тканей за отслоенную пальцем круговую мышцу глаза, подивился бы той легкости, с которой <модернизирована> его методика FAME (Finger assisted malar elevation). Достаточно заменить палец на диссектор (Dissector assisted malar elevation - DAME), и дама на трибуне - уже соавтор.

Словно иллюстрируя вышеупомянутую дискуссию о височной линии роста волос, доктор R. Graf завершила резекцию кожи, сместив эту линию на пару сантиметров выше уха. Едва ли у доктора R. Graf есть хоть сколь-нибудь логичная стратегия в отношении окологлазничного омоложения. Во всяком случае, то, что мы видели на экране, можно резюмировать так: <все, что есть у меня, я надену на себя>. Зачем эндоскопическая подтяжка лба, если предушный разрез продолжается через весь висок в теменную область, то есть более чем достаточен для открытой подтяжки? Только ли затем, чтобы блеснуть хлестким ? Зачем верхняя блефаропластика, если идет подтяжка лба? Зачем нижняя, если круговая мышца глаза уже была мобилизована и подтянута в ходе DAME? Только ли затем, чтобы упомянуть модную <кантопексию>, совершенно здесь излишнюю, поскольку репозиция круговой мышцы дает тот же эффект?

Уже после того, как я изложил свои впечатления о выступлении доктора R. Graf, я вернулся вверх по тексту и вставил комплименты здравомыслию и точности доктора F. Nahai. Ценность этих качеств доктор R. Graf, на мой взгляд, исчерпывающе доказала <от противного>. Особенно это касается последних фраз отчета по первой лекции доктора F. Nahai, главным образом самой последней.

С третьей лекцией на этом заседании выступил доктор J. P. Hanstad (Шарлотт, Сев. Каролина). Он назвал ее <Достоинства MACS-лифтинга в частной практике>. Расшифровка аббревиатуры MACS (Mini Accessive Cranial Suspension) указывает на уменьшенный доступ, краниальный (вертикальный) вектор и шовную пликацию под кожей. <Авторы> - бельгийцы P. Tonnard и A. Verpaele забраны в кавычки, поскольку их действия почти буквально совпадают с <изобретением> доктора Z. Saylan под названием S-lift, которое тоже закавычено, поскольку повторяет <методику> Stocchero, которая повторяет <методики> Zurek: Ansari: Passot (<рожденные> уже 90 лет назад). В данном журнале об этом уже упоминалось (Комментарий к статьям Н. Голубкова и Л. Павлюченко. ЭМ, 2008; VII(2):234). Здесь же этот экскурс уместен в качестве поправки к словам доктора J. Hanstad о том, что к 2001 году (первая презентация MACS) была известна лишь единственная статья доктора Z. Saylan. Очевидно, до этого лектор просто не обращал внимания на короткорубцовые операции и лишь активная их пропаганда доктором P. Tonnard открыла ему глаза. Действительно, малоинвазивность делает MACS методом выбора для частника, оперирующего амбулаторно. Доктор J. Hanstad настолько загорелся, что даже написал главу для последнего (2007 г.) издания книги P. Tonnard и A. Verpaele . Его вклад - это электродиссекция, а также тумесценция (инфильтрация до 500 мл), которая, помимо гидропрепаровки, еще и предупреждает термическую травму от электроножа, вернее иглы <Колорадо>. Мобилизация кожи двумя клиньями - на круговую мышцу и в сторону платизмы - очень легка и быстра. Оставшийся в середине треугольник (зона связок МакГрегора) требует повышенной осторожности. Значение двух главных швов пликации SMAS - кругового О и вертикального U доктор J. Hanstad сравнивает с ролью кругового шва Benelli в периареолярной мастопексии. (Понимаю, что я зануда, но неодолимая сила вновь толкает на поправки: автор кругового шва не Benelli, а Peled. Популяризаторство со стороны доктора Benelli, равно как и доктора Tonnard, можно приветствовать, но плагиат - нет). Третий шов - за малярное жировое тело к височной фасции - доктор J. Hanstad со временем применяет все чаще, указывая, что при этом требуется щипковая нижняя блефаропластика. Действительно, круговая мышца и кожа при подтяжке без отслойки не редрапируются, а сбориваются.

Как и F. Nahai, доктор J. Hanstad предостерег от короткого разреза при избытках кожи на шее, а также показал необходимость большого разреза кпереди по дуге роста волос на виске для ликвидации избытков кожи, перемещенной вертикально. Этот разрез ставит под сомнение самый термин <короткорубцовый фейслифт>, поскольку его длина может не уступать позадиушному компоненту, отсутствие которого этот термин и породило.

На следующем заседании доктор F. Nahai рассказывал об осложнениях после фейслифтинга. Он делит их на частые (гематома, временный парез), тяжелые (нелеченная гематома, стойкий паралич, некроз кожи, тромбоз глубоких вен, искажение черт лица) и эстетические (рубец, искажение формы уха, поверхностные неровности, смещение линии роста волос). По мере разворачивания обширного цифрового материала приходит осознание того, что если доселе судьба хранила от той или иной беды, то никто не застрахован на завтра. В душе поднимается благотворный страх божий. Благотворный тем, что с ним несовместимы легкомыслие, небрежность, леность. Страх этот восстанавливается в сознании в своих законных правах, сметая фальшь триумфализма и беспроблемности, которой мы потчуем пациентов и пропитываемся сами.

Гематома как таковая - не редкость (усредненная частота 3%), но пропущенная растущая гематома - это катастрофа, влекущая некроз кожи. Факторы риска - это диссекция на шее (!), мужской пол, гипертензия перед операцией, курение, прием аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. На слайде перечисление названий, под которыми выпускаются эти средства, занимают весь экран, то есть даже врачи, не говоря уж о пациентах, могут не знать, что именно они принимают. На следующем слайде не менее обширный перечень популярных пищевых добавок. Из них лишь немногие изучены, тогда как кровоточивость повышают большинство, например экстракты чеснока, витамин Е, эхинацея, гинкго билоба. Поэтому перед операцией осмотрительным будет прекратить прием любых витаминов (кроме витамина С) и БАД, а также антидепрессантов (таких, как прозак). К профилактическим медикаментам относятся витамин С и Arnica Montana.

Среди интраоперационных мер профилактики на первом месте контроль АД не выше 100 мм рт. ст., затем тщательный гемостаз, адекватная гидратация, мочевой катетер. Британские врачи Jones и Grover (2004 г.) доказали существенное снижение риска гематомы, если исключить инфильтрацию адреналина.

После операции абсолютно необходим непрерывный контроль первые 12 часов (для многих из нас, для меня, в частности, весьма трудновыполнимое требование). На этот период следует полностью исключить боль, возбуждение, подъем АД, задержку мочи, а также тошноту и рвоту. Каждый из перечисленных факторов - сильный провокатор кровотечения. Всем мужчинам и некоторым женщинам назначают гипотензивные и седативные средства. Доктор F. Nahai приводит интересные цифры: до 1998 г., когда он оперировал в университетской клинике, частота гематом составляла 6%, после этого, в частной клинике - менее 2% при полном фейслифтинге и 0,25% при <короткорубцовом> (минимизация диссекции шеи). Хотя работа под платизмой (резекция жира, подчелюстной железы) у него не увеличивала частоту гематом или иных проблем.

Гематомы бывают ранними, отсроченными и поздними. В любом случае тактика должна быть ургентной - немедленная декомпрессия, лучше даже в палате, до доставки в операционную. Иногда, если после эвакуации небольшой гематомы кровь больше не скапливается, можно обойтись и без операционной, но повторная операция все же надежнее. В ходе нее снимают все швы, отмывают все сгустки, промывают рану перекисью, ушивают на дренажах. Даже небольшие гематомы, не будучи эвакуированы, ведут к таким неприятностям, как длительная отечность, синяки, неровности, серомы. Завершая тему, доктор F. Nahai подчеркнул, что все члены бригады, включая палатных сестер, должны проявлять постоянную настороженность ко всем деталям, которую выше я назвал страхом божиим.

Говоря о причинах некроза кожи, доктор F. Nahai на первое место поставил избыточное ее натяжение. К предрасполагающим факторам относятся системные нарушения микроциркуляции на фоне курения, диабета, акне-рубцевания, инфекции. Перед операцией курение следует прекратить и назначить трентал и антиоксиданты. При появлении признаков ишемии кожи (грустная ремарка: а как диагносцировать начальную ишемию, если у хирурга нет школы реконструктивной пластической хирургии, лучше микрохирургии) следует снять все натягивающие швы, наложить крем с нитратами, бороться с вторичной инфекцией. Образовавшийся дефект не следует ни ушивать, ни закрывать свободной кожей. Лучше вторичное заживление. Формирующийся рубец надо улучшать с помощью компрессии, стероидных мазей и инъекций, силиконовых накладок. Хирургическая ревизия возможна только после полного созревания рубца.

Следующая проблема - повреждение нервов. Для профилактики необходимо безупречное знание топографии всех шести основных сенсорных нервов. Топография может искажаться при вторичных лифтингах, особенно для большого ушного нерва. Здесь необходима диссекция только под прямым зрительным контролем. При его пересечении нерв лучше сшить, а если не удается, то хотя бы погрузить проксимальную культю в мышцу для предотвращения образования болезненной поверхностной невромы.

Моторные нарушения возникают при повреждении лицевого и добавочного нервов (еще одна грустная ремарка: о существовании второго из них, по моему опыту, многие коллеги даже не догадываются и не подозревают об опасностях, подстерегающих позади кивательной мышцы). В серии 6500 наблюдений повреждения лицевого нерва отмечены в 0,7% случаев, а стойкие параличи - в 0,1%. Ключ к профилактике тот же - знание топографии и осторожность.

Тромбоз глубоких вен и эмболизация легких - страшные спутники обширных вмешательств на туловище. При абдоминопластике их частота составляет 1,2% и 0,8%, при фейслифтинге эти цифры - 0,35% и 0,14%, соответственно. Специальная комиссия американского общества пластических хирургов (ASPS) в 1999 г. выпустила классификацию факторов риска с рекомендациями для каждой из групп. Их невыполнение приравнивается к врачебной ошибке, а их строгость заставляет призадуматься. Так, у пациенток <под 50> я лишь бинтую ноги и, ничтоже сумняшися, пускаюсь в 3-5-часовые упражнения на лице. Между тем, американцы к факторам высокого риска относят, помимо прочих, возраст выше 41 года и длительность операции более 1 часа! Сопутствующие рекомендации предусматривают, помимо прочего, гематологический контроль, введение антикоагулянтов, интермиттирующий пневмомассаж голеней. Многие ли из нас их соблюдают?!

К эстетическим осложнениям в первую очередь относится видимый рубец. Существуют как исходные факторы риска гипертрофического рубца, так и хирургические ошибки (натяжение). В тщательности разметки, в деликатности работы, прецизионности ушивания должно реализовываться все то мануальное мастерство, которое отличает пластического хирурга от прочих. В этой части лекции доктора F. Nahai был минимум текстовых слайдов и максимум фото. Действительно, словами этому мастерству не научишь. Впечатляет щепетильность, с которой доктор F. Nahai трактует как осложнения даже минимальные искажения в зоне уха - стертый контур козелка, приоткрытый слуховой проход, вытянутую мочку, спрямление переднего контура - от корня завитка к мочке. Как часто видишь хирургов, в запале демонстрирующих свои победы в области, например, шейно-подбородочного угла или малярных зон, и даже не понимающих, что они натворили с ушами. Такие фото есть и в наших журналах, и в наших фотоархивах, в моем, во всяком случае, их предостаточно.

Стойкие серомы доктор F. Nahai рекомендует не опорожнять, дожидаясь спонтанного рассасывания, во избежание морщинистости кожи. Предупреждение - дренаж и борьба с гематомами.

Неровности контуров могут стать следствием неаккуратного обезжиривания или пликации SMAS, или нераспознанной гематомы. Если не помогают массаж, наружный ультразвук, инъекции стероидов, то показана реоперация.

Слюнные свищи или кисты - следствия грубого обращения с околоушной железой - чаще проходят спонтанно, но иногда кисты приходится вскрывать. Важно быть уверенным в проходимости слюнного протока. Применяют инъекции ботокса и соматостатина.

Инфекция - редкое осложнение после фейслифтинга, встречающееся у пловцов (Псевдомонас). Необходима тщательная обработка волос на операционном столе и антибиотикопрофилактика.

Поднимаясь с кресел после этой лекции, мы молчаливо обменивались взглядами, в которых читалось: <Да, брат. Вот такие дела:>. Какое там <пиршество идей> или <великолепие свершений> или <блеск результатов>!? Наша жизнь жестче.

Лекция доктора J. Friedland по отопластике была перенесена на следующий день, а лекция доктора T. Roberts про мультимодальное омоложение практически повторяла такую же, прочитанную им также на следующий день, 6 июня. В отчете об этом дне они и найдут отражение.

День второй. Шестое июня

Первое заседание открыл доктор J. Friedland лекцией <Открытая подтяжка лба коронарным доступом не устарела>. Его идея состоит в том, что разобраться во всем множестве новаций последних 15 лет можно, только если принять открытый frontlift за <золотой стандарт>. Он выдержал испытание временем, доказал свою безопасность и эффективность и должен считаться <методом выбора>, то есть планироваться в первую очередь <по умолчанию>, тогда как иные варианты требуют особых показаний (объяснений, почему их предпочли открытому фронтлифтингу в конкретном случае). Доктор J. Friedland повторил в докладе известную хронологию: первое поколение операций - прямое иссечение кожи (Passot, 1919 - Castanares, 1964 г.); второе поколение - венечный разрез (Gonzales-Ulloa,1962 г. - Vinas, 1976 г.), субгалеальная плоскость (доктор J. Friedland уходит под надкостницу на 1 см выше орбитального края); третье поколение - поднадкостничная плоскость диссекции (Ramirez, 1989 г.); четвертое поколение - эндоскопический фронтлифтинг (Vasconez et al.,1992 г.). Преимуществами операций второго поколения являются скрытый волосами разрез и прекрасная открытая экспозиция, при которой осуществимо наибольшее количество хирургических маневров. Главный аргумент в пользу третьего поколения - безопасность темпоральной ветви лицевого нерва. Другой аргумент - повышенная прочность фиксации - сомнителен. Основной аргумент в пользу четвертого поколения - маленькие разрезы, считает доктор J. Friedland. Здесь мы уличим лектора в пристрастности: стареющим глазам гораздо легче ориентироваться на большом экране монитора, чем в ране, пусть и широко открытой, так что преимущество экспозиции - за эндоскопией, а не за любимым им вторым поколением. Относительно недостатков эндоскопии доктор J. Friedland, конечно, прав - громоздкое оборудование и <гора> инструментов без нее не нужных.

Глядя на потрясающие своей подробностью, почти трехмерностью анатомические схемы, невольно завидуешь западным коллегам, и, в особенности, их ученикам: <по такой карте и дурак выплывет>. На память приходят скудные плоские доморощенные картинки наших презентаций (моих, в частности), в которых зритель едва ли может что-то для себя открыть. Впечатление такое, что мы боимся анатомии, не хотим, а скорее, не можем продемонстрировать топографические трассы наших действий. А может, мы так щепетильны в отношении заимствований? Доктор J. Friedland безо всяких оговорок и реверансов расцвечивал свою лекцию схемами из работ D. Knize и B. Mendelson, даже не ссылаясь на них. Он прав. Глупо объяснять дорогу, не пользуясь картой, пусть и чужой. Я лично отбрасываю последние колебания в использовании <их> графики, к чему и вас, читатель, призываю.

Доктор J. Friedland рекомендует следующую последовательность тотального фейслифтинга: сначала - фронтлифт, потом - блефаропластика, затем - фейслифт. Видна порочная, на мой взгляд, стратегия фрагментарности омоложения, которое для него не целостная операция, а сумма трех независимых процедур, очевидно, недостаточно радикальных, коль скоро они могут быть изолированы друг от друга. Ведь радикальный фронто-темпоральный лифтинг (далее ФТЛ) не что иное, как фронто-темпоро-орбикулярно-малярный лифтинг (ФТОМЛ). Без отслойки вдоль края орбиты и каудальнее (в скуловую зону) подтяжка висков и бровей будет встречать сопротивление со стороны этих, лежащих ниже зон. Не логично приступать к блефаропластике после завершения ФТЛ, ведь тогда выпадает такой мощный прием, как подтяжка круговой мышцы глаза к височной фасции. Вертикальная подтяжка и редрапировка тканей лица гораздо естественнее, если она идет совместно с ФТМЛ. Конечно, это преимущество не работает, если тянуть кожу латерально. В этом случае, действительно, ФТЛ и

фейслифт - две разные операции. Вспоминая лекцию доктора J. Friedland, прозвучавшую накануне (см. Первый день. Пятое июня), понимаешь, что именно такова его стратегия. На его интраоперационных фото опрокинутого лоскута лба предушный разрез еще даже не сделан.

Линии поперечных складок лба доктор J. Friedland переносит с помощью игл наизнанку откинутого лоскута и частично резецирует лобную мышцу отдельными квадратиками медиальнее трассы супраорбитального нерва. Выделив нервы, он резецирует мышцы глабеллы. Резецирует полоску 1 см кожи скальпа. Особо на фиксации лоскута доктор J. Friedland не останавливался, но, очевидно, что эту роль он возлагает на прочные швы Мерсилен 3\0 за апоневротический шлем. На кожу - непрерывный нейлон 3/0. Предостерегает против использования скобок. Отвечая на частый упрек по поводу перемещения линии роста волос вверх, доктор J. Friedland резонно указывает, что дистанция между нею и бровями не увеличивается. Как ни стараются лекторы отобрать наилучшие фото, видимо желание продемонстрировать эффективность методики пересиливает, и у ряда пациенток доктора J. Friedland мы видим <изумленно вскинутые> брови после операции. Его статистика тоже оставляет чувство неловкости: удовлетворенность пациентов разрезом - 98%, стойкостью результата - 99%, <новой внешностью> и длительностью восстановления - по 100%. Парестезия теменной области - 2%, остальные осложнения - менее 1% каждое, большинство - 0%. Особенно этот ноль на 1000 пациентов за 20 лет сомнителен в отношении повреждения темпоральной ветви. К повторной подтяжке бровей доктору J. Friedland пришлось прибегать всего 2 раза - через 3 и через 8 лет. В заключение доктор J. Friedland не устоял перед соблазном всех противников эндоскопического ФТЛ привлечь данные Matarasso et al (2001 г.) [1], а также Chiu and Baker (2003 г.) [2]. Эти авторы провели опрос большого числа хирургов США, который показал остановку роста <модной> тенденции к эндоскопическому лифтингу и нарастание обратной тенденции - возврата к открытому ФТЛ. С гордостью за свой любимый метод доктор J. Friedland резюмировал: <Это - <золотой стандарт>. Что ж, пристрастность - не худшее качество, особенно когда, соединенная с талантом, она обращена против безапелляционной самоуверенности, которой грешат известные <адвокаты эндоскопии>.

Вторую лекцию, посвященную эндоскопической подтяжке бровей и средней зоны, прочла доктор R. Graf, давшая ей звучное название . Она выделила четыре ключевых момента: омоложение главным образом периорбитальной зоны (1); работа с глубокими тканями (2) и вертикальное их перемещение (3), а также ротация окуло-пальпебрального комплекса как единого целого (4). Очевидно именно таково ее понимание благотворности идей U. Hinderer и R.de la Plaza о мобилизации и ротации <орбикулярной рамы> целиком (как оправы очков) в соединении с новыми технологиями. Интересно, что не только <консерватор> доктор J. Friedland, но и далеко не все приверженцы эндоскопии понимают преимущества такого подхода, названного выше ФТОМЛ и интегрирующего подтяжку всех зон верхних 2/3 лица. Так, приезжавший в Екатеринбург пару лет назад доктор Jorge de la Torre, легко и изящно работая с эндоскопом, вдруг почему-то останавливает диссекцию где-то в зоне сторожевой вены, уверяя, что для ФТЛ этого достаточно. Мы с доктором Хрусталевой, полагавшие тогда, что ФТОМЛ - общепризнанная стратегия, никак не могли взять в толк, зачем так себя наказывать, обедняя результат.

Как и предыдущий лектор, доктор R. Graf давала анатомическое обоснование своим действиям на схемах из работ D. Knize и B. Mendelson. Выше (см. Первый день. Пятое июня) я писал, что у каждого большого хирурга нарабатываются персональные анатомические представления, которые совсем не обязательно перекликаются с классической нормальной и топографической анатомией (анатомы попросту не видят хирургически значимых деталей, SMAS для них - не более чем подкожная клетчатка и мимические мышцы) и могут прямо противоречить представлениям других коллег. И если раньше D.Knize и B. Mendelson были для меня просто авторитетами, каких много, то сейчас я вижу насущную потребность <канонизировать> их взгляды (пусть и личные и потому - преходящие), чтобы мы, хирурги, получили хоть какую-то общую платформу. Иначе мы так и будем к месту и не к месту поминать <кожно-периостальные связки>, не понимая различий между , и и не видя их совершенно различной хирургической роли. Американские хирурги, цитируя доктора B. Mendelson в своих статьях, постоянно искажают его <картину> инфраорбитальных связок, упрощая ее до некой одной <орбитомалярной> связки. Даже редактор эпохального трехтомника по эстетической хирургии доктор F. Nahai <слышал звон> про <периорбитальную септу> и, не дав себе труда понять, что это периферическая поддержка круговой мышцы по периметру глазницы, применяет этот термин к: septum orbitale (!). И это при том, что его сын Farzad вот уж года три как с трибун рассказывает о деталях окологлазничной анатомии. Ruth Graf показала себя последовательной и прилежной ученицей B. Mendelson, поэтому ее анатомический язык был хорошо понятен. Согласно ее (и нашему) учителю, отслойка только удерживающих бровь сращений (SLA, TLA и STS) (рис. 1) мало что даст, поскольку та самая периорбитальная септа (periorbital septum - PS) ниже переходит в прочное латеральное сращение брови (lateral brow thickening - LBT), которое станет якорем, препятствующим элевации хвоста брови.

Три дня в июне

Рис. 1 Схема связочной фиксации <орбикулярной рамы> по B.Mendelson [3]: SLA - superior ligamentous adhesion; TLA - temporal ligamentous adhesion; STS -superior temporal suture; ITS - inferior temporal suture; SV - sentinel vein (сторожевая вена); ZTN - zygotemporal nerve; ZFN - zygofacial nerve, TFN - temporal branch of n.facialis. (прочие обозначения даны в тексте)

Проведя отслойку на сантиметр ниже вдоль края орбиты, мы наткнемся на еще более мощный якорь - латеральное орбитальное сращение (lateral orbital thickening - LOT), оно же - поверхностная кантальная связка (superficial cantal ligament) согласно D. Knizе [4]. Давайте отслоим и его на безопасные 1,5-2,0 см латерально от края глазницы. Ну вот, бровь смещается отлично. Однако же периорбитальная септа продолжается и на нижнем крае костной орбиты, фиксируя круговую мышцу. Так что же мешает пройти диссектором дальше - медиально по нижне-орбитальному краю и освободить всю <орбикулярную раму> целиком? Ничего. Это 10 секунд, и вот уже круговая мышца свободна, элевация лоскута передается на всю инфраорбитальную зону (нижняя блефаропластика теперь не нужна), а распатор, <увлекшись>, уже <гуляет> каудальнее - над скуловым выступом вплоть до носогубных складок, и вся средняя зона в ваших руках. Это и есть ФТОМЛ. Исполняя его, я требую, чтобы мои курсанты - зрители держали перед собой те самые схемы В. Mendelson*.

Доктор R. Graf с помощью отличных интраоперационных слайдов и видео доносила до аудитории ту же идею, только ярче и доходчивее. За исключением, пожалуй, <надпериостальной плоскости диссекции> в скуловой зоне. Часто слыша этот новый термин, я никак не могу добиться ответа на простой вопрос: <Эта плоскость над скуловыми мышцами или под ними?> Сам я <хожу> поверх: между ними и круговой мышцей, а каудальнее - под малярным жиром.

Демонстрация доктором R. Graf технического оснащения словно шла на руку ее оппоненту доктору J. Friedland - <кичливая> гора эндоскопических инструментов. На фото было видно продолжение разрезов от преаурикулярной в темпоральную и даже теменную области. Вопрос, зачем тогда эндоскоп со всеми вытекающими неудобствами? Ее фиксация малярных тканей - <длинный шов> к височной фасции. Таким же швом чуть краниальнее она осуществляет подъем круговой мышцы, то есть кантопексию. Сомнения в том, что это не декларация, а реальные действия, изложены ниже. Ruth Graf подчеркивает, что это очень прочные швы. Неужели этим она убеждает нас, что стойкость результата зависит от прочности фиксирующих швов? ФТЛ-лоскут доктор R. Graf фиксирует перманентными швами через канал в компактном слое кости в последнюю очередь. Всякий, кто пытался притянуть <среднее лицо> к височной фасции серией длинных швов, выстроенных по вертикали, знает, что самый верхний шов не поднимает уже ничего (кроме хвоста брови), ибо нижние, наложенные ранее, стабилизируют лоскут, не давая более тканям возможности сместиться вверх.

Впечатляют детальные антропометрические замеры результатов. Впрочем, чему удивляться, у профессора R. Graf в Бразилии наверняка не меньше аспирантов, просиживающих штаны в ординаторских, чем у наших <научных руководителей>, если не больше. От этих <соискателей>, однако, ускользает то обстоятельство (а <научный руководитель> не может за всем уследить и, не подозревая подвоха, вставляет их слайды в свою лекцию), что скрупулезнейшие измерения демонстрируют возрастание (желанное ли?) расстояния между латеральным кантом и хвостом брови. Очевидно, подтяжка орбикулярной рамы целиком (когда упомянутая дистанция не должна бы меняться) для доктора Graf - лишь провозглашаемая идея, но не практика. Никакой кантопексии с неизбежной монголоидной трансформацией глазной щели на фото не видно. На той же серии слайдов - избыточный подъем медиальной брови. Вопросов не задавали, потому что ответ очевиден: <Это вина аспиранта, я не доглядел(а)>. Привычный ответ на попытки общения и с нашими авгурами. Бразильские заведующие кафедрами не хуже и не лучше. Для мня лично неожиданно глубокое воздействие этой лекции выразилось в том, что лектор, во всем блеске развернув идеи ФТОМЛ, владеющие мною последние годы, не убедила меня даже лучшими своими результатами. В памяти немедленно встают собственные субоптимальные результаты, отодвигавшиеся ранее на задний план <преданностью идее>. Так, может быть, это еще не вся истина? С такой крамолы начинался любой и каждый этап моей личной эволюции. Сомнение, крамола - и разрушительны, и созидательны. Дело в твоем выборе. Так выбирай созидание.

Третья лекция этой сессии <Большая четверка в омоложении лица> доктора T. Roberts явилась продолжением его идеи, высказанной накануне в его докладе про мультимодальное омоложение. Большая четверка - это, так сказать, <традиционные> решения: эндоскопическая подтяжка лба, фейслифт, блефаропластика и ринопластика. Дополняющая <пятерка> - это кантопексия, липофиллинг, лазер, липосакция щек и шеи, подтяжка верхней губы путем субназальной резекции кожи.

Микротрансплантаты жира (microfat grafting) - так доктор T. Roberts называет липофиллинг - используют для увеличения губ, заполнения носогубной борозды, увеличения проекции подбородка, углов нижней челюсти, инфраорбитальной зоны. Особенно ценна синергичность омолаживающего воздействия липофиллинга с лазерной шлифовкой и другими членами <пятерки>, равно как и всеми членами общепринятой <четверки>. Слово мелькает на каждом слайде, доказывая мысль автора, что сочетание воздействий позволяет уменьшить агрессивность каждого из них в отдельности, но при этом резко повысить эффективность их суммы. Для каждой задачи доктор T. Roberts всегда находит два или больше решений. Липофиллинг часто оказывается самым простым вариантом (например, как альтернатива подтяжке средней зоны). Сам по себе он мог бы и не справиться, но в мультимодальном комплексе (плюс липосакция нижней зоны, плюс лазер и др.) он значительно эффективнее, чем в изолированном виде. Выше (см. Первый день. Пятое июня) приведены слова доктора J. Friedland, что он не видел стойких результатов липофиллинга и согласен с его ролью лишь как вспомогательной процедуры. Мысль доктора T. Roberts о синергии, кажется, близка, только поворачивает нас от негатива (стакан полупустой) к позитиву: <Глядите-ка, в стакане кое-что есть. Осталось добавить пару-тройку ингредиентов и коктейль получится отменный>. В моей лекции по липофиллингу звучит настойчивое предостережение против применения его в изолированном виде (пациент может усомниться в результате), а только вместе с радикальными процедурами (например, ринопластикой), которые наверняка изменят восприятие черт лица.

На слайдах с парами фото <до-после> доктор T. Roberts показывал такие результаты, что я горько пошутил на ухо соседу: <Пора нам завязывать с фейслифтами. Такого <мультимодального> блеска мы никогда не добьемся>. Я оказался не одинок. Тотчас после лекции и приличествующих аплодисментов вскочил доктор А. Белоусов и заявил, что такие результаты недостижимы, а лектор пользовался фотоэффектами и макияжем. Хоть я и не слышал перевода, но уверен, переводчицы смягчили лексику, переведя это заявление в стиле вопроса. Однако <напружиненность> Анатолия Егоровича сгладить было невозможно, и лектор растерянно ответил: <Вы полагаете, я вру?> Величайший модератор всех времен и народов, маэстро Thomas Biggs <урезал туш>, тем самым коварно подвесив вопрос в воздухе и, должно быть, втуне потирал руки, видя, как гудит расходящаяся на кофе-брейк аудитория.

Кстати, о профессоре T. Biggs. В середине 90-х годов я из последних финансовых возможностей посещал по 3-5 зарубежных симпозиумов в год, жадно напитываясь всяческими <ноу-хау>. Мои результаты служили тогда прекрасной иллюстрацией знаменитому тезису T. Biggs: <Больше всего осложнений бывает в первые недели после посещения симпозиумов>. Расхлебывать приходится по сию пору, через 10 с лишним лет после тогдашних моих упражнений. Но речь не об этом. В 1999 году в Алабаме, стоя за операционным столом с моим другом, я спросил его: <Луис, а почему тебя не видно на ваших американских семинарах>. <Трата времени>, - ответил он - <одни и те же спикеры говорят одно и то же>. Я призадумался и перестал разъезжать, ощутив пресыщение этими самыми лекционными <ноу-хау>, горами скопившихся у меня VHS-кассет и DVD-дисков. Но через пару-тройку лет я возобновил посещение митингов в США, и вот по какой причине. Накопившийся практический опыт почти обесценил конкретные технические <перлы>, сыплющиеся с трибуны, но даже мое слабое знание английского позволяло улавливать отношение к ним со стороны аудитории (вопросы из зала) и президиума (ремарки модератора). Именно в интонациях, междометиях и вскользь брошенных репликах я научился вылавливать конкретные ответы на практические вопросы, которые ставила моя хирургическая жизнь. <Средняя зона? Да, да, конечно> (ухмылка). Я научился пользоваться неформальной обстановкой банкетов, приемов и прочих распитий. <Мини-лифтинги? Но вы же хирург! Как вас не тошнит от всего этого? Впрочем, давайте выпьем, и закусывайте, друг мой, закусывайте> (Sam Hamra любит красное вино). <Вы спрашиваете о моем нынешнем отношении к старой доброй <резекционной> блефаропластике, которую мы все практиковали 15 лет назад? Пациентки были довольны, и мы - тоже. Но надо же идти вперед! Вы ведь, кажется, тоже профессор> (F. Nahai смеется и чокается). Так вот, Thomas Biggs своим модераторством, своей режиссурой несет все это осознание на основе личного опыта в любую аудиторию. Надо только уметь видеть это золото за ширмой политкорректности. Прекрасный пример - в конце предыдущего абзаца. Я научился видеть, и потому любая встреча с этим <старым волком в чужих угодьях>, на территории чьих угодно презентаций для меня -- <профессиональное пиршество>.

Второе заседание по современным тенденциям в блефаропластике открыл доктор F. Nahai. Его тезисы: 1). <Старение века и щеки неразрывны>, 2). <Меньше агрессии - меньше проблем> и 3). <Каждый раз решайте уравнение: возможные проблемы или ожидаемый выигрыш>. <Множественность предложений ясно свидетельствует об ограниченности каждого из методов>, - говорит доктор F. Nahai и делает вывод: <ключ - в отборе пациентов>. Главные вопросы дебатов: 1. Оправданны ли расширенные операции на веках? 2. В прошлом ли традиционные методы? 3. И, весьма конкретно, резать или не резать m.orbicularis oculi (далее - ОО)? Сегодняшние ответы: сохранение, перераспределение или даже добавление жира; редрапировка ОО; первичная подтяжка латерального канта; нижнее веко - доступ к средней зоне вплоть до носогубных складок. Не разделяя философии пре-дыдущего лектора, доктор F. Nahai говорит: <меньше сделаешь - меньше получишь>, но тут же продолжает: <больше делаешь - больше получаешь:в том числе и осложнений>. В такую амбивалентную мелодию доктор F. Nahai встраивает свой лейтмотив: главное не рельеф собственно века, а рельефность перехода веко - щека. Его пациенты, обратившиеся за омоложением век, были удовлетворены именно хирургическим стиранием этого перехода. Для этого надо разделить все связки инфраорбитальной области, в том числе и те, что формируют <малярный мешок>, книзу от границы веко - щека. То есть доктор F. Nahai говорит о подтяжке средней зоны как об обязательном атрибуте: нижней блефаропластики. Подтяжка ОО швами кверху за височную фасцию увлекает верх и нижележащие ткани средней зоны. Аргументы стройны, результаты впечатляют, и все, казалось бы, к тому, чтобы, безусловно, принять его стратегию. Однако через 8 лет, прошедшие после того, как доктор F. Nahai начал ее проповедовать, многие коллеги (и я среди них) слушают его, бормоча <плавали, знаем>. Пропорция круглых глаз и других осложнений после изолированной трансблефаропластической подтяжки средней зоны так велика, что известный хирург доктор Malcolm Paul поведал (только в личной беседе, конечно же) о сотне пациентов, <потерянных> для его практики из-за его былого доверия к этой проповеди. Может быть, разочарованные коллеги недостаточно подвешивают ОО или неумело подтягивают латеральный кант? Но почему тогда старший компаньон доктора F. Nahai доктор R. Hester, который первый выступил с этой идеей 10 лет назад, теперь заклинает: <Не трогайте ОО, не отделяйте ее от септы, не лезьте в область латерального канта, укорачивайте веко простенькой резекцией по Кунтц-Шимановски>? Конечно, и доктор F. Nahai упомянул об опасностях полного трансблефаропластического лифтинга (субцилиарный разрез, кожно-мышечный лоскут, диссекция скуловой зоны с разделением подглазничных связок, подтяжка ОО и кантопластика) и указал на менее травматичные альтернативы - <закрытый>, или <ограниченный>, или трансконъюнктивальный варианты. Проблем меньше, если избегать диссекции между септой и ОО. Правильный отбор пациентов - ключ к решению вышеупомянутой дилеммы: эффективность (травматичность) или безопасность. Главные критерии - это тонус века и выстояние глазного яблока. На их основе доктор F. Nahai выделяет группу высокого риска - плохой тонус и экзофтальм. Отбор пациентов - залог профилактики осложнений блефаропластики, которым доктор F. Nahai посвятил следующую лекцию.

С печалью согласимся с лектором, что осложнения есть у любого хирурга. Их перечень пугает - от простенького <некрасивого> рубца до слепоты. Никто не застрахован от попадания в любую точку этого диапазона в любой момент. Вновь доктор F. Nahai показывает все невзгоды нашего хирургического плавания между Сциллой и Харибдой. Бежишь от осложнений? Уменьшаешь травматичность? - Получаешь неудовлетворенность пациента, а она похуже иного соматического осложнения. <Мрак> осложнений и <свет> хирургических достижений из предыдущей его лекции - только вместе они дают целостное понимание. Так, говоря о хемозе, доктор F. Nahai признает, что его частота и тяжесть выше при вмешательствах на латеральном канте. В ранней серии из 757 трансблефаропластических подтяжек средней зоны повторные вмешательства потребовались у каждого пятого пациента. Последовавшая модификация была тактической (улучшенный отбор пациентов) и технической - движение в сторону нынешнего консерватизма доктора Hester (см. выше).

Как и у предыдущих ораторов, завораживало богатство анатомических схем, объясняющих, какие связки надо пересечь и почему. Но, что это? Пару часов назад мы видели похожие схемы с оrbicularis retaining ligament, формирующей краниальную границу малярного мешка. На слайдах доктора F. Nahai она почему-то именуется оrbitomalar ligament. Мы только-только нарисовали в своих конспектах каудальную границу - zygomatic ligament, как уже видим ее же под названием . Что это, неряшливость? Или желание внести личный вклад в хирургическую анатомию? Как уже упоминалось, в трехтомнике по эстетической хирургии под редакцией доктора F. Nahai такая неразбериха повсеместна. При всей любви к свободе самовыражения начинаешь тосковать о строгом цензоре, а лучше - о самоцензуре, которая есть простая аккуратность. Будем надеяться на то, что в январе будущего года** на панельном заседании по классификации возрастных изменений его модератор, С.А.Васильев, внесет вклад в упорядочение нашей лексики. И давайте не жалеть усилий в этом направлении, иначе мы попросту перестанем понимать друг друга***.

Литература
1. Elkwood A, Matarasso A, Rankin M, Elkowitz M and Godek CP. National plastic surgery survey: Brow lifting techniques and complications. Plast Reconstr Surg, 2001;108:2143.
2. Chiu ES and Baker DC. Endoscopic Brow Lift: A Retrospective Review of 628 Consecutive Cases over 5 Years. Plast Reconstr Surg, 2003;112(2):628-633.
3. Mendelson BC, Muzaffar AR and Adams WP. Surgical Anatomy of the Midcheek and Malar Mounds. Plast Reconstr Surg, 2002;110(3):885-896.
4. Knize DM. Limited incision foreheadplasty. In Knize DM (Ed.). The Forehead and Temporal Fossa: Anatomy and Technique. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. Pp. 39, 78, 101.

* Примечание: У кого таких схем нет, могут обратиться в редакцию журнала <Эстетическая медицина> и еще раз убедиться в дружелюбии ее научного редактора (прим. научн. ред.).

**Примечание: Автор имеет в виду VIII Международный симпозиум по эстетической медицине (28-30 января 2009 года, Центр международной торговли, Москва).

***Примечание: Продолжение будет опубликовано в следующих номерах журнала <Эстетическая медицина>.

20.10.2008

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
You have an error in your SQL syntax; check the manual that corresponds to your MySQL server version for the right syntax to use near '' at line 1