На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Определение пластической хирургии, основанное на цели, объекте и способе деятельности

Модератор рубрики: Кирилл Пшениснов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом пластической хирургии Ярославской государственной медицинской академии.

Поднятые в предыдущем номере «Эстетической медицины» проблемы осмысления пластической хирургии как специальности нашли продолжение в новых публикуемых материалах: статье Вадима Кеосьяна и Алексея Боровикова, которая дает новую трактовку определения этой дисциплины, а также в дискуссии по данному вопросу, поддержанной профессором Васильевым.

В. Кеосьян
Красноярск, Россия
А. Боровиков
Москва, Россия

Что такое пластическая хирургия, как соотносятся понятия «пластическая хирургия», «реконструктивная хирургия» и «эстетическая хирургия», чем реконструктивная хирургия отличается от восстановительной хирургии или, может, это одно и то же? Многолетняя неопределенность или разноречивость ответов на эти вопросы отражала безразличие к ним. Сегодня ответ необходим хотя бы для лицензирования вида деятельности – чем же занимается пластический хирург, и чем он отличается от представителей смежных дисциплин?

Приведем несколько определений пластической хирургии и реконструктивной хирургии.

Профессор А.Е. Белоусов: «Пластическая и реконструктивная хирургия – это область хирургии, разрабатывающая оперативные методы лечения больных с дефектами тканей, деформациями и нарушениями функции различных частей тела» [2].

Профессор К.П. Пшениснов: «Пластическую хирургию определяем как специальность, посвященную решению сложных проблем заживления ран поверхностных тканей с конечной целью восстановления или воссоздания наилучшей формы и функции части тела с наивысшим эстетическим результатом для улучшения качества жизни человека». Реконструкция (лат. constructio – построение) – это воссоздание формы и функции ткани, органа или части тела, чаще при врожденной патологии и последствиях травм, путем перенесения пластического материала из других мест, для которых данная локализации не характерна.[6].

Профессор В.А. Виссарионов: «Предметом пластической хирургии является совокупность научно-теоретических знаний, умений и навыков, основанных на хирургических закономерностях вариантов перемещения покровных тканей человека при деформациях и дефектах врожденного и приобретенного характера, проявляющихся в изменениях внешности и приводящих к нарушению функции и общепринятых эстетических норм и рациональных путях их восстановления. В настоящее время пластическую хирургию следует рассматривать в качестве объединяющей различные хирургические дисциплины». [4].

Предлагаем рассматривать понятия реконструктивная, эстетическая, пластическая хирургия с позиции двух различных категорий: направления и области хирургии.

В чем основное различие понятий «реконструктивная хирургия» и «пластическая хирургия»? Словари толкуют «реконструкцию» двояко: 1) переустройство с целью улучшения; 2) восстановление утраченного первоначального вида [3, 5]. Реконструкция – более широкий, а восстановление – более узкий подход к одному и тому же объекту с одной и той же целью. Словари тоже трактуют восстановление как вид реконструкции.

Немедицинские словари «пластику» определяют как «совокупность искусств, создающих объемные формы, выразительность…» [3, 5], plastic – способный изменять форму [1]. Применительно к человеку форма – это его внешний вид. Пластическая хирургия поэтому «имеет прописку», объект – внешний вид тела и зримые функции. Точнее всего этот взгляд выражен профессором С.А. Васильевым: «Пластическая хирургия – это хирургия оболочки тела человека» [8].

Реконструктивная хирургия направлена на разные объекты, то есть на любые органы и части тела, но с общей целью – восстановить их или «переделать», используя привнесенные материалы. Хирурги всех специальностей занимаются реконструкцией в своей области. Таким образом, реконструктивная и пластическая хирургия – понятия, относящиеся к разным категориям, как, например, движение и форма. Следует определить эти категории. Логично называть реконструктивную хирургию – направлением, а пластическую хирургию – областью хирургии. Область объективно определяется топографически, а направление избирается субъективно, согласно устремлениям хирурга.

Направления хирургии

Направление хирургии – тип мышления и действий, отличающийся особым выбором цели и способа деятельности. Цель – это основное отличие одного направления от другого.

Всю хирургию можно разделить на три направления: удаляющее, реконструктивное и эстетическое (см. таблицу).

В реконструктивном направлении можно выделить два поднаправления или раздела: восстановительное и заместительное.

Хирургия начиналась с удаляющего и реконструктивного направлений. С расширением технических возможностей появилось эстетическое направление. Соединив столбцы таблицы, можно получить определения направлений хирургии.

Удаляющая хирургия – направление хирургии, имеющее целью удалить пораженные участки органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития.

Таблица. Направления хирургии

Направление хирургии Объект деятельности Цель деятельности Способ деятельности
Удаляющее Части тела, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития. Удалить пораженную часть. Рассечение, иссечение тканей.
Реконстру-
ктивное
Части тела, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития. Улучшить форму и функцию. Непосредственное соединение, замещение тканей, введение имплантатов.
Эстетическое Внешний вид тела, пострадавший от обычной жизнедеятельности или имеющий особенности, которые пациент считает дефектами. Улучшить или изменить внешний вид и зримые функции. Перемещение тканей, введение имплантатов.

Реконструктивная хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путем непосредственного соединения, замещения тканей или введения имплантатов.

Эстетическая хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить или изменить внешний вид и зримые функции тела, пострадавшие от обычной жизнедеятельности либо имеющие особенности, которые пациент считает дефектами, путем перемещения тканей или введения имплантатов.

В эстетическом направлении отсутствует такой побудитель как медицинская необходимость, обязательный для остальных направлений. Этическая база эстетического направления в той части «преамбулы ВОЗ», которая декларирует цель не только физического, но и «психологического благополучия» человека.

Кроме реконструктивной хирургии существует понятие восстановительной хирургии. Один из подходов считает их синонимами. Противоположный подход определяет их как равноправные направления хирургии (реконструкция – перемещение тканей, восстановление – непосредственное соединение тканей). Мы считаем, что восстановительная хирургия является разделом реконструктивной хирургии (прямое соединение тканей в области повреждения). Вторым разделом является замещающая хирургия (перемещение лоскутов, трансплантатов, введение имплантатов). По сути, любая из этих процедур может быть отнесена к реконструктивным, ибо «восстановление» иллюзорно, то есть соединение даже однородных тканей ведет не к истинному восстановлению их структуры и функции, а к заживлению. В итоге мы получаем улучшение по сравнению с нелеченым состоянием, но не истинное «восстановление» того состояния, которое имелось до травмы или заболевания. Ведь даже первичный шов резаной раны дает не прежнюю кожу, а рубец, простое воссоединение сухожилий дает регенерат, а соединение костей – мозоль. Совместного опыта соавторов и в одном, и в другом разделе вполне достаточно, чтобы показать это на множестве примеров.

При одинаковой травме один хирург может избрать реконструктивный тип мышления и действий, а другой – удаляющий. Но не исключено, что первый хирург при массовом поступлении раненых выберет удаляющее направление, ведь тип мышления и действий зависит от конкретной обстановки.

Области хирургии

Область хирургии – это раздел хирургии, имеющий особый объект деятельности. Цель и способ деятельности могут дополнять определение области хирургии, но основным отличием одной области от другой является объект.

Область хирургии, как правило, выделяется в хирургическую специальность. Отсутствие специальности при наличии соответствующей области хирургии можно считать организационным недостатком системы здравоохранения.

Попробуем дать определение той области хирургии, которая нас больше всего интересует – пластической хирургии. Вот три, все более расширенных варианта, хотя их может быть и больше в зависимости от семантической (толковательной), отграничительной или иной нагрузки, которую определение должно нести в том или ином контексте.

1. Определение, основанное на объекте: пластическая хирургия – область хирургии, имеющаяся объектами деятельности внешний вид тела и его зримые функции.

2. Определение, основанное на объекте и целях: пластическая хирургия – область хирургии, имеющая объектами деятельности внешний вид тела и его зримые функции, а целью – их улучшение.

3. Определение, основанное на целях, объектах и способах: пластическая хирургия – область хирургии, имеющая целью улучшить внешний вид тела и его зримые функции, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития, от обычной жизнедеятельности или имеющие особенности, которые пациент считает дефектами; достигается это непосредственным соединением, перемещением тканей или введением имплантатов.

Нам оптимальным кажется второе определение, которое акцентирует внимание на объекте пластической хирургии, упоминает ее цель и не загромождается перечислением средств достижения цели.

Удаляющее и реконструктивное направления присутствуют во всех областях хирургии, за исключением пластической хирургии, которая не имеет удаляющего направления. Правда, и в пластической хирургии приходится много удалять, но главное – не «сколько убрать», а «сколько оставить», и как это оставшееся переместить. Эстетическое направление, напротив, присутствует в основном в пластической хирургии и в небольшой степени в других областях.

Используя таблицу, можно дать определение направлениям внутри пластической хирургии. В определениях обязательно указываются объект, цель и способ деятельности.

Пластическая реконструктивная хирургия – раздел пластической хирургии, имеющий целью улучшить внешний вид тела и его зримые функции, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития, путем непосредственного соединения, замещения тканей или введения имплантатов.

Пластическая эстетическая хирургия – раздел пластической хирургии, имеющий целью улучшить или изменить внешний вида тела и его зримые функции, пострадавшие от обычной жизнедеятельности либо имеющие особенности, которые пациент считает дефектами, путем перемещения тканей или введения имплантатов.

Конечно, направления и области хирургии – это далеко не все понятийные категории, которыми можно охарактеризовать нашу часть медицины. Так, весьма важной категорией является метод хирургии – сочетание хирургических приемов и соответствующего им технического оснащения. Приведем всего два примера.

Классическая хирургия – метод хирургии, использующий традиционные приемы и инструменты. Этот метод используется во всех направлениях и областях хирургии.

Микрохирургия – метод хирургии, использующий традиционные приемы, но с особой точностью, которой соответствуют средства оптического увеличения, инструменты уменьшенного размера, тонкий шовный материал.

Категория метода хирургии не играет существенной роли при определении пластической хирургии, поэтому мы не останавливаемся на ней подробно.

Обсуждение

То, что дать определение пластической хирургии сложно, явствует хотя бы из оглавления «Пластической хирургии Грабба и Смита» [7]. Там можно увидеть микрохирургический шов нерва, тяжелую краниофациальную патологию, реплантацию конечностей, инфекцию верхней конечности(!), гипоспадию, а также главу «Эстетическая хирургия», занимающую всего около 10% книги.

С нашей точки зрения, в расхожем словосочетании «пластическая и реконструктивная хирургия» под «реконструктивной» надо бы разуметь те реконструкции, объектом которых не является внешний вид тела, то есть находящиеся вне пластической области. Это – реконструктивная хирургия в урологии, абдоминальной хирургии, гинекологии и других областях. Неизбежно возникают вопросы: «А где же отграничения пластической хирургии от реконструктивной?» «Что именно реконструирует пластическая хирургия?»

В нашем понимании направление реконструктивной хирургии имманентно (внутренне присуще) «пластической хирургии». Этому пониманию соответствует «пластическая реконструктивная хирургия» без союза «и» или запятой.

И объект, и цели пластической хирургии можно найти в различных сочетаниях во всех областях и направлениях, во всех хирургических специальностях. Но только пластической хирургии свойственно специфическое сочетание объекта (области) и направления деятельности. В этом логичность наименования «пластическая реконструктивная хирургия», объединяющего форму и функцию. Это снимает вопрос «чем пластическая хирургия отличается от реконструктивной?» В этом же и нелогичность наименования, поскольку «реконструкция» уже включена в многозначное (но и абсолютно конкретное!) понятие «пластическая хирургия» и, стало быть, вполне может быть опущена. Слово «реконструктивная» используют для указания на лечебную направленность той или иной пластической операции и отделения от эстетической направленности. Однако вспомним, что не бывает пластических операций, в которых отвергалась бы цель улучшения вида и функции. Американские коллеги справедливо подчеркивают условность и надуманность бюрократического разделения реконструктивного и эстетического компонента пластической операции, с которым вынуждены постоянно сталкиваться из-за неодинаковых условий оплаты.

Упомянутые вопросы многим представляются риторическими, но для наших западных коллег они весьма злободневны. Ведь «область» – ни что иное, как «профессиональная территория», то есть поток пациентов. Размежевание границ – болезненный финансовый вопрос («Руку дистальнее локтя лечит пластический хирург, а проксимальнее – травматолог». «Если ты лицензирован по маммопластике, то не лезь на лицо»). «Направление» – ни что иное, как цель и способы операции. Лицензирование, разрешение применять тот или иной метод приобретает сторожевые функции. В США до прошлого года силиконовые эндопротезы были разрешены для реконструкции молочной железы, но запрещены для эстетической маммопластики. С прошлого года запрет снят, но новая появившаяся цель – эстетическая маммопластика – требует, по мнению чиновников, особого разрешения, то есть хирурги должны пройти обучение и получить соответствующий сертификат. Очевидна, мягко говоря, условность, нелогичность этих барьеров. Они возникали и будут возникать, на наш взгляд, от неспособности или нежелания видеть не плоскую, а многомерную суть любой хирургической специальности, в частности, пластической хирургии. Ее невозможно описать в какой-то одной категории-измерении, будь то топография, цели или способ деятельности.

Не потому ли американцы недавно изъяли из наименования своего общества термин «реконструктивная», оставив ASPS (American Society of Plastic Surgeons)? Этим они заявили, что в понятие «пластическая» измерение «реконструктивная» включено по умолчанию и поэтому особого упоминания не требует. Это общество «правит бал», наделено всеми сертифицирующими функциями, в том числе и в эстетической хирургии. Но и «эстетику» американцы в свое название не включают, также отдавая ей роль непременного, а потому и не требующего особого упоминания компонента и, кроме того, соблюдая имидж «общественно-значимой» специальности, а также молчаливо эксплуатируя тот факт, что в глазах публики пластический и эстетический хирург – давно синонимы. Почти все члены ASPS имеют параллельное членство в ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery), которое призвано отстаивать их прерогативы на косметическую хирургию перед смежными специалистами и бюрократией. Все эти «ходы» кажутся нам малопонятным трюкачеством. Но вглядитесь в них, и вы увидите тонкую балансировку в борьбе за расширение как своей области, профессиональной территории, так и удержание направлений, то есть права на способы и методы действий.

Заключение

В хирургии можно выделить ряд понятийных категорий, как то: направления, области, и методы и др. Для направления хирургии главным является цель, для области хирургии – объект действий.

Существует три направления хирургии: удаляющее, реконструктивное, эстетическое. Областей же в хирургии множество. Пластическая хирургия – это область хирургии, в которой можно выделить два раздела, в соответствии с направлениями хирургии: пластическая реконструктивная хирургия и пластическая эстетическая хирургия. Область хирургии должна быть хирургической специальностью. Нам представляется продуктивным принцип выделения цели, объекта и способа деятельности. Он позволяет не путать между собой такие разные категории, как направления, области и методы хирургии, позволяет лучше понимать сходство и различие, лаконично говорить на одном языке. Нам кажется, мы добились своей цели – уйти от терминологического хаоса и снять противопоставление между «пластикой», «реконструкцией» и «эстетикой». Противопоставлять можно только равнозначные категории, а хаос как раз и связан с тем, что сопоставлялись «яблоки с апельсинами». Определение пластической хирургии как области, в которой бесконфликтно реализуются реконструктивное и эстетическое направления хирургии, ближе всего подводит к паспортизации этой специальности и дает основу для дальнейших административных действий по ее учреждению в нашей стране.


Литература

1. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана): Гл. ред. А.Г. Чучалин, М.: ГЭОТАР, 1995. 717 с.

2. Белоусов АЕ. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

3. Большой энциклопедический словарь. 2-е изд., перераб. и доп. М.: «Большая Российская энциклопедия»; СПб.: «Норинт», 1997. 1456 с.

4. Виссарионов ВА, Бурылина ОМ, Грищенко СВ. Пакет документов для утверждения специальности «Пластическая хирургия» (проект). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2005;3:35-68.

5. Ожегов СИ и Шведова НЮ. Толковый словарь русского языка: 80000 слов и фразеологических выражений. 3-е изд., М. АЗЪ, 1996. 928 с.

6. Пшениснов КП. Роль определений, понятий и терминов в становлении специальности «Пластическая хирургия». Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2004;1:8-11.

7. Grabb & Smith’s plastic surgery. 5th ed./edited by S. Aston, R. Beasley, C. Thorne. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. 1156 p.

8. Васильев СА. Определение специальности пластическая хирургия, проблема классификации и стандартизации, этический кодекс, как механизм защиты профессиональной среды. Доклад на IV съезде ОПРЭХ, 14 декабря 2006 г.

19.10.2007

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork