На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

текст публикации

И.Филатова,
доктор медицинских наук
Москва, Россия

Случай, представленный докторами Виссарионовым и Карякиной, «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» очень актуален для нас – офтальмохирургов, занимающихся пластическими и реконструктивными операциями на веках и других придатках глаза. Пациенты с подобными осложнениями обращаются или к нам, или к пластическим хирургам, так как выворот век может сформироваться после косметических операций на лице и веках.

На практике мы несколько раз сталкивались с тем, что истинный рубцовый выворот нижнего века после косметической блефаропластики челюстно-лицевые хирурги пытались устранить за счет лифтинга височных областей или средней зоны лица или путем использования имплантатов (донорского хряща или аллопланта) для укрепления нижнего века. Подобные вмешательства, как правило, не дают ожидаемого результата, так как формируется дополнительный слой рубцов в области оперативного вмешательства, а в некоторых случаях дефект усиливается за счет смещения нижнего века вниз, сам же недостаток кожи нижнего века не устраняется.

В данном случае, с точки зрения пластического офтальмохирурга, на веках пациентки видны рубчики после оперативных вмешательств, ровный межреберный край, свидетельствующий о сохранности тарзальной пластинки и некоторый дефицит кожи нижних век. Подобные деформации век практически не приводят к угрожающему лагофтальму, в сочетании с хорошей подвижностью глазного яблока крайне редко вызывают осложнения в виде кератита, эрозии или язвы роговицы. Но неприлегающее заднее ребро тарзальной пластинки к глазному яблоку вызывает нарушение слезоотведения, что вместе с воздействием потоков воздуха создает дискомфортные ощущения у пациента. Кроме этого, пациенты, естественно, бывают не удовлетворены эстетическим результатом операции. Учитывая отсутствие угрозы для глазного яблока, непонятна та поспешность и частота хирургических вмешательств по устранению выворота нижнего века, которые были предприняты в данном случае в ранние сроки после первичного и последующих оперативных вмешательств.

Импонирует тот факт, что авторы статьи не комментируют предыдущие операции, которые были выполнены в других учреждениях (4 операции за 6 месяцев с интервалами от 1 до 3 месяцев (!), позволяя нам самим сделать выводы об их необходимости и эффективности.

Очевидно, что любую задачу возможно решить несколькими способами. В данной ситуации наша тактика включала бы пересадку свободного кожного лоскута с заушной области, поскольку чуть более толстая кожа придает необходимую жесткость нижнему веку. Тракционные швы для натяжения лоскута мы оставили бы на более длительный срок – до 10 дней. Однако вполне понятна тактика авторов, которые использовали лоскут кожи на ножке с верхнего века. Учитывая наличие плоскостного рубца, являющегося ложем для перемещаемого лоскута, для улучшения трофики с данной области и сокращения сроков приживления перемещенной кожи авторы используют лоскут на ножке. Частичный гипоэффект операции объясним тем, что после предыдущей блефаропластики имелось ограничение площади донорской зоны. Остаточный гипоэффект успешно поддается консервативному лечению.

Не вызывает сомнения тот факт, что среди различных методов лечения, которые могут дать один и тот же ожидаемый результат, следует выбрать наиболее простой. В данном клиническом случае мы согласны с мнением авторов о том, что имеющийся дефицит кожи нижнего века следует устранять методом кожной пластики с обязательным тракционным воздействием на лоскут.

К сожалению, в редакции, видимо, были перепутаны фотографии и фото с окончательным результатом помещено первым, а именно на этой иллюстрации виден отдаленный результат с полным устранением выворота нижних век.

Хочется поблагодарить редакцию за регулярные публикации в рубрике «Случаи из практики», так как рассмотрение конкретных клинических случаев – это хороший виртуальный тренинг, также необходимый нам, практикующим хирургам, как и постоянное решение задач для математиков.



Л. Павлюченко,
доктор медицинских наук,
Москва, Россия

Трудно сказать, когда был предложен способ коррекции выворота нижних век кожным лоскутом с верхних век. Во всяком случае, исторически, это один из ранних способов. До конца 20 века он был, пожалуй, одним из видов простой методики, позволяющей устранить или улучшить выворот нижних век после блефаропластики. Необходимо учитывать, что эстетическая блефаропластика в то время ограничивалась пределами орбиты и поэтому, в тех случаях, когда выворот был обусловлен дефицитом кожи, восполнение последнего приводило к положительному результату. О большом числе подобных операций, представленных в литературе, мне не известно. За 30 лет своей практики я оперировал четырех пациентов с выворотом нижних век, использовав свободные кожные трансплантаты с верхних век для устранения дефицита мягких тканей нижних век с положительными результатами.

С конца 20 века все большее распространение получают комплексные операции в периорбитальной области, затрагивающие весь комплекс тканей от кожи до надкостницы и изредка костей. Эти операции, безусловно, имеют большие возможности, но и, естественно, более опасны осложнениями. Выворот нижних век после таких операций обусловлен не только и не столько дефицитом кожи, сколько анатомо-функциональными изменениями всего комплекса тканей – кожи, мышц, соединительнотканных образований, нервов и сосудов. Поэтому сомнительно, чтобы простые способы были достаточно эффективны при исправлении, пусть и нечастых, осложнений сложных вмешательств. А поскольку «подобное следует лечить подобным», сложную деформацию, какая представлена в наблюдении, логичнее исправлять (увы!) «сложным способом».

Понятно, что глубокоуважаемые авторы добились определенного эффекта (улучшено положение век, исчезли явления эписклерита и конъюнктивита), поэтому результат следует оценивать положительно, но восстановить эстетическую полноценность окружности глаз не удалось (через 3 месяца после устранения выворота глаза унылые и грустные). Это не значит, что применение «сложных способов» дало бы лучший результат, но трудно согласиться с мнением В.Виссарионова и И.Карякиной, что «устранение выворота век все же более целесообразно проводить с учетом ограничения зоны хирургического вмешательства областью орбиты». Полагаю, что именно параорбитальная пластика, в том числе с использованием эндоскопической техники, обладает большими возможностями коррекции послеоперационных дефектов нижних век.

Хочу добавить, что поспешное и хаотичное применение разных способов пластики лица (блефаропластика верхних и нижних век, лифтинг средней зоны лица с использованием субцилиарного доступа, височный лифтинг) в очень короткие сроки (4 операции в течение 5 месяцев) не способствовало ни улучшению результатов, ни выявлению возможностей всех этих разных по сложности и эффективности операций.

Итак, по моему мнению, наблюдение В. Виссарионова и И.Карякиной свидетельствует о том, что способ кожной пластики при коррекции выворота нижних век не утратил своего значения, но не будучи единственным, в данном случае является методом выбора.



А. Боровиков, доктор медицинских наук,
Москва, Россия

Журнал продолжает радовать клиническими дискуссиями – это самое ценное для практикующих хирургов. Данная публикация касается одной из самых больных тем – «круглого глаза». Это осложнение после операции традиционной резекционной блефаропластики встречается гораздо чаще, чем принято думать. Операцию считают рутинной, о противопоказаниях к ней в нашей литературе вообще нет ни слова. О мерах профилактики осложнений я слышал лишь дважды – в докладах А. Белоусова и С. Грищенко на Симпозиуме по эстетической медицине в 2005 году. Статистики осложнений не приводит никто, этим некому и некогда заниматься, а такая статистика, думается, насторожила и отрезвила бы многих.

Привожу мои впечатления от публикации с привлечением иллюстративного материала из собственной практики.

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Фото 1. Пациентка 1
Через месяц после традиционной резекционной блефаропластики. Резкий синдром «круглого глаза». Получает консервативное лечение (а); через два месяца после операции. Нормализация положения тарзальной пластинки (б).

1. Транспозиция полнослойного кожно-мышечного лоскута верхнего века на нижнее веко оказалась безрезультатна. На последней послеоперационной фотографии виден такой же выворот латеральных отделов нижнего века справа и обнажение склеры между радужкой и нижним веком слева, как и на дооперационной фотографии. Некоторое сужение глазной щели на послеоперационной фотографии вызвано не репозицией ресничного края вверх, а птозом верхних век. Излечение кератита и конъюнктивита наступило, очевидно, благодаря офтальмологическому консервативному лечению. Послеоперационный вид невыгодно отличается от дооперационного наличием рубцов на веках.

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Фото 2. Пациентка 2
До операции изолированной (парциальной) подтяжки средней зоны лица трансблефаропластическим доступом (а);

разметка наднадкостничной (зиго-орбикулярной) диссекции до нижней границы костного скулового выступа (б);

во время операции. Верхнеелатеральное натяжение и прочная фиксация к темпоральной фасции (через верхний блефаропластический доступ) лоскута круговой мышцы привела к резкой элевации скуловых тканей с обеднением подскуловой области и сглаживанием носо-губной складки (в);

через 5 суток после операции. Видны наплывы по латеральному краю орбит как результат скопления тканей в результате краниализации скуловых областей. Видны также преходящие знаки гиперкоррекции: сужение глазной щели (результат кантопексии), неестественные избытки в области скуловых выступов, сглаживание носо-губной борозды. Эти признаки свидетельствуют об адекватности отслойки и фиксации, но они же служат факторами, утяжеляющими психологическую переносимость раннего послеоперационного периода (г);

через месяц после операции. Наплывы латеральнее орбит практически исчезли. Появился рельеф носо-губной складки, нормализовалась форма глазной щели. Однако сглаженность подглазничных рельефов стойкая, что и определяет эстетический эффект операции. Краснота рубцов держится дольше, чем после традиционной блефаропластики из-за того, что швы накладываются на кожу разной толщины. Это еще один фактор, осложняющий психологическую реабилитацию после таких операций (д).

2. «Круглый глаз» после блефаропластики поддается консервативному лечению, которое в большинстве случаев приводит к нормализации положения тарзальной пластинки и тонуса нижнего века (круговой мышцы) в сроки до 6 месяцев (фото 1 а,б). Поспешность в проведении корригирующих операций (через месяц, еще раз через месяц, через 2,5 месяца, вновь через 2,5 месяца, через 3 месяца) ошибочна и, очевидно, связана с исходной неблагоприятной ситуацией. На фото мы видим лишь «скелетизацию» орбиты (проступающий костный рельеф) и округление глазной щели. К другим неблагоприятным факторам, скорее всего имевшим место, но не диагносцированным в самом начале и на этапах коррекции, относятся отрицательный вектор и низкий тонус тарзальной пластинки. Авторы ничего не говорят о диагностике этих факторов в «доставшейся им» ситуации, декларируя преимущества своей операции вместо наиболее ценного для читателя клинического разбора причин предыдущих неудач. В представленном авторами материале указано на то, что предшествовавший «лифтинг средней зоны лица субцилиарным доступом» привел к образованию сборок кожи по латеральному краю глазниц, но через месяц после их расправления «деформация приобрела первоначальные очертания». Поскольку «сборки» – свидетельство эффективной элевации скуловых тканей, то можно предположить, что рецидив через месяц наступил из-за недостаточной отслойки и фиксации тканей средней зоны лица. При адекватной отслойке и рефиксации расправление сборок не должно вести к птозу инфраорбитальных тканей (фото 2 а–д).

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Фото 3. Пациентка 3
До блефаропластики. Не диагносцирована слабость тарзальной пластинки – отстояние ее книзу от радужки (а);

через месяц после резекционной блефаропластики – резкое усиление симптома «круглого глаза» (б);

через год после блефаропластики перед корригирующей операцией. Положение тарзальной пластинки улучшилось, но симптом «круглого глаза» сохраняется (в);

через полгода после корригирующей операции – трансблефаропластической подтяжки средней зоны лица, кантопластики, темпорального лифтинга. Нормализация глазной щели (г).

3. Корригирующие операции, выполненные до авторов, хотя и были поспешны и, очевидно, недостаточно диагностически обоснованы, содержали, тем не менее, ценные приемы коррекции «круглого глаза», такие как рекрутирование тканей скуловой зоны для восполнения дефицита опоры нижнего века и височный лифтинг для натягивания (повышения тонуса) тарзальной пластинки (фото 3 а–г). Если они были правильно выполнены, но оказались безрезультатны, то читатели вправе ожидать трактовки этих неудач от ведущих хирургов, к которым относятся авторы публикации. Указанные приемы направлены на восполнение дефицита передней ламеллы (слоя) нижнего века, а именно кожи и круговой мышцы. Неэффективность операций заставляет предположить рубцевание и контрактуру средней и\или глубокой ламеллы. Поскольку глубокая ламелла (конъюнктива и капсулопальпебральная фасция) не могла быть затронута ни при первичной блефаропластике, ни при последующих операциях, то остается предположить рубцовое сморщивание средней ламеллы – септы. На этот диагноз указывает и безрезультатность приема восполнения передней ламеллы, то есть кожи и мышцы, выполненного авторами (см. п. 1). При таком диагнозе (фото 4) показано рассечение рубцов септы и вставка хрящевой распорки между костным краем глазницы и тарзальной пластинкой.

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Фото 4. Пациентка 4
Двусторонний симптом «круглого глаза». Однако слева тарзальная пластинка поддается элевации пальцем, то есть возмещение передней ламеллы тем или иным способом будет эффективно. Справа тарзальную пластинку поднять не удается. Очевидно ее рубцовое сращение с краем орбиты (рубцевание средней ламеллы). Помимо компенсации дефицита передней ламеллы показана распорка между тарзальной пластинкой и краем орбиты.

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Отзывы на публикацию В.Виссарионова и И.Карякиной «Истинный выворот нижних век – одно из осложнений после эстетической блефаропластики» (Эстетическая медицина, 2005; 4:473-474)

Фото 5. Пациентка 5,
обратившаяся за первичным омоложением глазницы с неблагоприятной исходной ситуацией: вялость и отстояние тарзальной пластинки, резкий антимонголоидный наклон оси глазной щели, отрицательный вектор. Относительный экзофтальм (а);

через 2 недели после «закрытой» репозиции круговой мышцы глаза (глазной щели) и кантопексии, лифтинга средней зоны и темпорального лифтинга из темпорального доступа, без субцилиарного разреза (без разреза круговой мышцы). Из признаков гиперкоррекции виден только монголоидный наклон глазной щели, сборок латеральнее глазницы нет, они редрапированы темпоральным лифтингом (б);

через полгода после «закрытого» омоложения глазницы. Стойкая коррекция подглазничных рельефов, улучшение положения тарзальной пластинки (в).

Такие мысли возникают после прочтения этой весьма поучительной публикации. Поучительность ее, думается, не в заключении авторов о «преимуществах ограничения зоны вмешательства областью орбиты», а в демонстрации сложности и многогранности проблемы, заслуживающей глубокого и вдумчивого анализа каждым из нас. В заключение подчеркну, что я не являюсь сторонником трансблефаропластического лифтинга средней зоны как первичного вмешательства. После периода увлечения им, я выполняю эту операцию все реже, предпочитая ей «закрытый» лифтинг средней зоны вместе с (фронто)темпоральным лифтингом без вмешательства на круговой мышце (фото 5 а–в). Меня сдерживает повышенная травматичность широкой отслойки и раскроя круговой мышцы для создания лоскута, требующая дополнительных хирургических усилий (кантопексии и кантопластики) для профилактики дистопии тарзальной пластинки, а также упомянутые трудности раннего послеоперационного периода. Здесь же положительные результаты таких операций, как первичных, так и корригирующих, приведены ради усиления полемического характера обсуждения. Я не согласен, что современный подход к омоложению орбиты и к лечению «круглого глаза» должен всегда ограничиваться «областью орбиты».

Литература
1. Белоусов А. Е. Гипотония нижних век при омоложении лица: диагностика и тактика хирурга. В сб: Intercharm professional. 19–24 апреля 2005 CosmoPress, 2005;50.
2. Грищенко С. В. Дифференцированный подход к хирургической коррекции возрастных изменений нижних век. В сб.: Intercharm professional. 19-24 апреля 2005 CosmoPress, 2005;50.

01.03.2006

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork