ОСЭМ

Тезисы семинара «Использование ботулинического токсина при коррекции мимических морщин. Сравнительный анализ различных техник введения»

КАК ИЗБЕЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БОТУЛОТОКСИНА «А» в ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ?

Василий Атаманов, кандидат медицинских наук, офтальмолог, Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», Россия

Возможность возникновения осложнений при использовании ботулотоксина типа А в клинической и эстетической практике является наиболее важным моментом и определяется рядом факторов. То или иное осложнение может возникнуть по следующим причинам.

Проявление осложненияили жалобы пациента на:

Топография воздействия ботулотоксина типа А

Причина осложнения

Птоз верхнего века

Мышца, поднимающая верхнее веко и мышца Мюллера

Осложнение возможно при инъекции в межбровную область или при инъекции в надбровную область
Значительное превышение дозировки и принятие пациентом горизонтального положения в первые часы после инъекции

Диплопия (двоение при определенном положении взгляда)

Наружные прямые и косые мышцы глаза

Значительное превышение дозировки и принятие пациентом горизонтального положения в первые часы после инъекции
Препарат введен в область проекции прямых мышц глаза, без учета анатомии границ костных стенок орбиты

Птоз бровей или усиление «наплыва» кожи верхних век

Лобная мышца

Неправильно выбраны точки инъекции
Не учтена анатомическая особенность - «узкий» лоб пациента
Инъекция выполнена близко к бровям пациента
Превышение дозировки

Обширная гематома в месте инъекции

Любая зона инъекции

Точки инъекции выбраны над крупными сосудами
Пациент с особенностями свертывающей системы крови (прием пациентом антиагрегантов и антикоагулянтов) или нарушением свертывающей системы крови
Время инъекции совпадает с месячными.
Высокое артериальное давление у пациента во время инъекции

Нарушение акта глотания

Платизма

Превышение дозировки
Ошибка в технике выполнения инъекции- препарат попадает под платизму

Ассиметрия после инъекции

Любая зона инъекции при коррекции морщин с правой и левой стороны лица

Не симметрично выбраны точки инъекции
Не учтена анатомическая особенность гиперфункции мышц одной стороны лица по отношению к другой стороне
.Включение «дремлющих» мышц
Неравномерное распределение препарата по точкам инъекции

Трудности в произношениизвуков «О»и «У»

Область верхней губы

Превышение дозировки

Отечность в пароорбикулярной области,лимфостаз

Область наружного или внутреннего угла глаза

Превышение дозировки
2. Наличие выраженного малярного жира в скуловой области пациента
Общая склонность к отекам
Нижняя точка инъекции в орбикулярную область выбрана слишком низко
Наличие «грыж» нижних век

Отечность в области переносицы и внутреннего угла верхнего века, лимфостаз.

Межбровная область

Превышение дозировки
Общая склонность к отекам
Наличие «грыж» верхних век

Все вышеописанные осложнения могут возникать в процессе работы с ботулотоксином типа А при нарушении технологии инъекции или рекомендаций, данных пациенту доктором.

Частота и выраженность осложнений у каждого специалиста значительно варьирует, что зависит от опыта работы с препаратом и «почерка» врача.

Зная причины возникновения осложнений, стараться их избегать. Но главное-все осложнения имеют транзиторный характер и исчезают в течении определенного времени (от 3-х дней до 3-х месяцев). Процесс восстановления периферических нервных окончаний зависит от дозы ботулотоксина типа А, попавшего на мышцу-мишень, а также интенсивности реабилитационных мероприятий.

Ботулинический токсин типа А. Динамика прогресса.

Лия Гавашели, кандидат медицинских наук, пластический хирург, заведующий отделением пластической хирургии и дерматокосметологии центра «РиВ», Москва, Россия

Введение.

Химическая денервация мышц в области лица с применением препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) представляет собой высокоэффективный с низким риском осложнений и продолжительным эффектом метод коррекции морщин. Эффективность воздействия БТА на гиперкинетичекие мышцы более не обсуждаются.

Историческая справка.

Но, как и все новое, метод прошел «огонь, воду и медные трубы» и с осторожностью был встречен в Европе. Впоследствии методика применения БТА заняла свою достойную нишу, с успехом применяется и является «палочкой-выручалочкой» в руках опытного специалиста.

В настоящее время зарегистрированы и широко применяются два препарата на основе БТА: Диспорт производства IPSEN (Франция) и Ботокс производства ALLERGAN (США).

Динамика развития метода, расширение показаний.

Первой областью применения в эстетической медицине и косметологии явились “гусиные лапки” - латеральная часть m. Orbicularis Oculi. Затем возникла необходимость расширить показания, так как некоторые пациенты описывали свой взгляд как «злой взгляд», и разглаживающий эффект понадобился в области межбровья. Диффузия препарата в радиусе 2,5-3 см дала хороший эффект в отношении m. Frontalis. Так появился «золотой стандарт»: межбровье, лоб и гусиные лапки.

Но наука не стоит на месте и БТА начал «шагать вниз». Нужно помнить, что коррекция средне-нижней части лица связана с повышенным риском. Многие врачи считают этот вопрос дискутабельным и относятся к нему неоднозначно. Показаниями к применению являются: носогубная, подбородочно-губная складка (морщины печали), периоральные морщины, высокая гингивальная улыбка, нарушение овала лица, платизмальные тяжи.

БТА-лифтинг при коррекции тяжей m. Platysma оказался наиболее безопасным, но необходим более жесткий подход к отбору пациентов. Данный метод коррекции более эффективен при отсутствии выраженного птоза.

Версии разведений, точек, доз.

За последние 16 лет применения БТА с эстетической целью запросы пациентов значительно изменились. Пациенты хотят иметь не «кукольное», а посвежевшее, спокойное лицо с естественным выражением.

Новые мировые тенденции.

В каждой стране, в зависимости от строения лица, его овала, расположения бровей, климатических условий намечаются новые тенденции применения БТА, расширение показаний и использование новейших технологий. Все чаще БТА успешно сочетают с разнообразными косметологическими и хирургическими методиками коррекции инволюционных изменений лица.

История применения ботулинического токсина (БТА) в косметологии.
Прошлое, настоящее, будущее.

Елена Губанова, кандидат медицинских наук, дерматокосметолог, ведущий специалист по инъекционным методикам компании «Валлекс М», член ОСЭМ, член ОЭМ, Москва, Россия

Ботулизм и изучение загадочной молекулы века
Открытие терапевтического эффекта БТА А. Скоттом
Области применения БТА
Коммерческие названия и легализация препаратов БТА
Официальная регистрация БТА в косметологии
Показания и противопоказания применения Диспорта в косметологии
Протеиновая нагрузка, активность, диффузия: мифы и реальность
Перспективы применения Диспорта

Роль инъекций препарата Диспорт в комплексной программе по омоложению периорбитальной области.

Татьяна Попова,врач дерматокосметолог, Москва, Россия

Для коррекции возрастных изменений кожи в периорбитальной области в настоящее время применяются кроме пластической операции (блефаропластики) различные малоинвазивные методики, которые хорошо сочетаются между собой и взаимно дополняют друг друга для получения конечного удовлетворительного результата.

Методики позволяют решать следующие проблемы:

Мезотерапия применяется для улучшения качества кожи и борьбы с отечностью и темными кругами вокруг глаз.

Контурная пластика позволяет заполнить мимические морщины и складки при незначительных избытках кожи.

Инъекции ботулинического токсина (БТА) вводятся с целью коррекции гиперфункциональных морщин и профилактики образования новых, а также для лифтинга и изменения формы брови (приподнятия латеральной части).

Все перечисленные методы (мезотерапия, инъекции ботулинического токсина и контурная пластика) могут быть составляющими частями одной программы, которая проводится не одновременно в один сеанс, а в несколько этапов с четко регламентируемой последовательностью и интервалами для избежания возможных осложнений и получения оптимальных результатов омоложения.

Диспорт в эстетической медицине: множественные зоны и сочетанное применение.

Бертольд Ржани, доктор медицинских наук, профессор, дерматолог, руководитель отделения доказательной медицины университетского госпиталя Charite (Берлин, Германия)

На протяжении последних двух лет все большее и большее число врачей стали применять ботулинический токсин не только в области лба, переносицы и “гусиных лапок”. Кроме нижней части лица и подкожной мышцы шеи в настоящее время в центре внимания находится лечение множественных областей – особенно в некоторых случаях с целью ремоделирования лица при так называемом “лифтинге лица с помощью ботулинического токсина типа А” или более подходящем названии “ботулинический токсин-реомоложение”. Лечение по этим особым показаниям требует, однако, некоторой осторожности для того, чтобы гарантировать удовлетворение результатами как пациентов, так и врачей.

Нижняя часть лица является областью, где лечение ботулиническим токсином типа А даёт огромный положительный эффект. Для того чтобы избежать дисфункции круговой мышцы рта (m. orbicularis oris), необходимо знать ограничения, касающиеся анатомии и дозировок. Рекомендуется избегать применение больших дозировок ботулинического токсина типа А, особенно вокруг губ и/или углов рта. Доза Dysport® 2ЕД в одну точку может быть подходящей для инъекций в области верхней и нижней губы. Введение Dysport® по 10ЕД в 2 точки с одной стороны будет эффективным при лечении мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli oris), и соседней подкожной мышцы шеи (m. platysma). Тяжи подкожной мышцы шеи являются прекрасным показанием для применения ботулинического токсина типа А. В этих случаях вводят 5-10ЕД Dysport® внутрикожно приблизительно на расстоянии одного сантиметра от каждого следующего сокращенного пучка. Общая доза Dysport® для введения в один пучок может варьировать от 40ЕД до 60ЕД. При лечении горизонтальных линий шеи не удается добиться хороших результатов.

Основной проблемой терапии ботулиническим токсином типа А является лечение всего лица. При этом можно использовать общие дозировки Dysport® от 100ЕД до 150ЕД. Цель лечения всей области лица двойная. Первой целью является достижение общей расслабленной внешности за счёт снижения гиперэкспресии мимических мышц. Второй, более проблемной, целью является селективное лечение мимических мышц, которые тянут линии лица вниз (как мышца, опускающая угол рта - m. depressor anguli oris), с целью лифтинга опущенных линий лица. Пока данные об эффективности “лифтинга лица с помощью ботулинического токсина типа А” являются ограниченными. Для того чтобы избежать формирования “замороженного лица” или “взгляда кокера спаниеля”, важно знать взаимодействие мышц и подобрать общую дозу в соответствии с общей зоной, подвергаемой лечению, и другими факторами такими, как степень выраженности эластозы.

СИАКС ГЕПТА - ЭФФЕКТИВНЫЙ МИОРЕЛАКСАНТ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ. АДЕКВАТНАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА ИНЪЕКЦИЯМ БОТУЛОТОКСИНА.

Стелла Райцева, кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог I категории, учебно-методический центр MARTIN'EX, Москва, Россия

Несмотря на растущую популярность инъекций ботулотоксина в эстетической медицине с целью коррекции мимических морщин, использование метода не имеет жизненно важных показаний. Кроме того, существуют вполне разумные опасения и сомнения, базирующиеся на законодательных, медицинских, этических моментах и статистике побочных эффектов, которые переводят процедуру введения ботулотоксина типа А за рамки косметологической.

Вследствие этого возникает необходимость в разработке более безопасных альтернатив токсину ботулизма, поиск которых проводится всеми крупными и авторитетными компаниями, работающими на косметологическом рынке. В течение последних трех лет огромное значение в указанной области исследований эстетической медицины отведено синтетическим регуляторным пептидам, обладающим ботулотоксиноподобным действием.

Огромную помощь практикующим врачам в профилактике и лечении динамических и статических морщин у пациентов разных возрастов и типов кожи может оказать инновационный крем эмульсионного типа - SIAX HEPTA, разработанный фармацевтической лабораторией Pro-Medic (Испания), совместно с командой ученых исследователей Университета Барселоны.

Главным составляющим компонентом SIAX HEPTA, является химический миорелаксант для наружного применения – ацетил-глютамин-гептапептид-1 (SNAP-7). Благодаря комбинации семи натуральных аминокислот ацетил-глютамин-гептапептид-1 в 2 раза превышает эффективность действия других регуляторных биопептидов. Обладая высокой способностью к трансэпидермальному проникновению и непосредственному воздействию на нейро-мышечный синапс, ацетил-глютамин-гептапептид-1 вступает в конкурентное взаимодействие с протеином SNAP 25, дестабилизируя SNARE – комплекс. Результатом такого воздействия является снижение выброса ацетилхолина в синаптическую щель, приводящее к уменьшению натяжения поверхностных мышечных волокон и контракции фибробластов, что клинически проявляется коррекцией мимически зависимых зон.

Научным подтверждением эффективности SIAX HEPTA явилось сравнительное исследование эмульсии, содержащей ацетил-глютамин-гептапептид-1 с кремом – плацебо, которое доказало, что SIAX HEPTA при регулярном применении дважды в сутки в течение 30 дней эффективно сокращает глубину морщин на 53,8%, обладает пролонгированным накопительным эффектом, характеризуется максимальной безопасностью и сохранением естественной мимики лица.

Изложенное выше позволяет рассматривать SIAX HEPTA одну из адекватных неинвазивных альтернатив инъекциям ботулотоксина и свободно сочетать его наружное применение с любыми эстетическими методиками для потенцирования их эффекта.

Роль и возможности применения комплекса на основе диметиламиноэтанола.

Ольга Селянина, врач-дерматовенеролог I категории, учебно-методический центр MARTIN' EX, Москва, Россия

Cостав:

диметиламиноэтанол
гиалуроновая кислота
α -липолевая кислота
органический кремний
лидокаин

Механизм действия DMAE

DMAE улучшает внешний вид кожи, структура и тургор которой претерпевают существенные изменения в процессе старения. Известно, что мышцы сокращаются вследствие высвобождения нейромедиаторов, в первую очередь – ацетилхолина, в нейро-мышечном синапсе.

Результаты воздействия DMAE на метаболизм ацетилхолина:

инициирует синтез ацетилхолина;
ускоряет обновление ацетилхолина;
ингибирует периферический метаболизм ацетилхолина;
увеличивает периферическую концентрацию ацетилхолина;
стабилизирует клеточную мембрану;
повышает тонус дермы.

Результаты клинических испытаний:

повышение плотности кожи
минимизация морщин
улучшение общего вида кожи
выравнивание рельефа кожи
уменьшение воспалительных процессов

α-Липоевая кислота

α-Липолевая кислота - монокарбоновая серосодержащая кислота. Участвует в качестве кофермента в окислительных реакциях в организме.

α–Липолевая кислота обладает антиоксидантным и противовоспалительным эффектами.

Вследствие амфифильности α–липолевая кислота способна быстро проникать через липидную клеточную мембрану, а также через гидрофильные клеточные структуры. Увеличение концентрации α-липолевой кислоты в клетках интенсифицирует выработку клеточной энергии. α-Липоевую кислоту называют метаболическим антиоксидантом. Она эффективно нейтрализует некоторые свободные радикалы, такие как радикалы кислорода, а также ионизированные металлы.

α-Липолевая кислота способна усиливать антиоксидантную активность витаминов С и Е.

Гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота - естественный компонент межклеточного вещества в коже и соединительной ткани человека. Одна молекула гиалуроновой кислоты способна удерживать до 1000 молекул воды. Благодаря такой способности гиалуроновой кислоты в коже поддерживается оптимальный баланс влажности, повышается ее эластичность и упругость. С возрастом содержание гиалуроновой кислоты в коже снижается, что приводит к снижению тонуса кожи, появлению морщин. Для восполнения дефицита гиалуроновой кислоты в коже ее вводят в состав косметических средств.

При подкожном введении оказывает дезинфицирующее, противоспалительное, ранозаживляющее действие, препятствует образованию рубцов, спаек.

Оказывает антиоксидантное действие, встраиваясь в окружающий клетки матрикс и затрудняя проникновение к клеткам токсичных веществ.

Показания для использования комплекса DMAE

Общая дряблость кожи
Избыток кожи овала лица (особенно кожи вокруг глаз и подбородка)
Мелкие и глубокие морщины в области овала лица, шеи и зоны декольте
Снижение тонуса и упругости мышц лица и шеи
Сухая обезвоженная кожа с эффектами шелушения
Гиперпигментация
Воспалительные процессы на любых участках кожи человека
Постакне, рубцы, стрии

Области применения препарата

Овал лица, шеи и зоны декольте
Мышцы: платизма, круговая мышца рта, круговая мышца глаз, процерус, корругатор, лобная мышца.
Рекомендуемая глубина инъекций 0,5-4,0мм

Глубина поверхностных инъекций: 0,5-1,0 мм. Поверхностные инъекции производятся по классическим линиям. Глубокие инъекции осуществляются по линиям в соответствии с таблицей

ТАБЛИЦА 1

Мышцы	Глубина инъекций
m.frontalis	Глубина инъекций
m.procerus	3,0-4,0 мм
m.orbicularis oculi	2,5-3,0 мм
m.zygomaticus	2,5-3,0 мм
m.orbicularis ori	2,5-4,0 мм
m.platysma	0,5-1,0 мм

Фармакологическая сравнительная характеристика Вотох и Dysport.

Владимир Автомонов. Челюстно-лицевой хирург, сертифицированный тренер по проведению первичных тренингов и мастер-классов по применению токсина ботулизма типа А (BOTOX ®), ЗАО «здоровье Семьи».

BOTOX® и Dysport® не являются взаимозаменяемыми препаратами, их нельзя сравнивать, используя простое соотношение дозировок.

Эти препараты имеют разные составы, отличаются процессами изготовления и методами определения биологической активности, в результате чего каждый препарат характеризуется уникальным клиническим профилем.
Основные различия между BOTOX® и Dysport® заключаются в значительной разнице между терапевтическими дозировками, соотношениями доза/эффект, профилями безопасности и антигенными потенциалами.
BOTOX® воздействует на пациентов меньшим количеством белкового комплекса нейротоксина в эффективной дозе, чем Dysport® и, таким образом, возможно имеет меньший риск образования антител.
Если снижать дозы Dysport® с целью компенсации более высокой частоты возникновения побочных эффектов, продолжительность действия препарата может быть также уменьшена. Это потребовало бы более частых инъекций, которые увеличили бы воздействие белкового комплекса нейротоксина и соответственно - риск образования антител.
BOTOX® имеет более хороший клинический профиль безопасности, чем Dysport®.
Результаты доклинических исследований показывают, что при использовании на мышах BOTOX® демонстрирует лучший уровень безопасности, чем Dysport®, указывая на то, что Dysport® диффундирует из мышц в системный кровоток при более низких дозах, чем это ожидалось.
Результаты фармакоэкономического исследования лечения дистонии, основанного на современной клинической практике Германии, показали, что BOTOX® имеет меньший процент возникновения побочных эффектов, чем Dysport®.
Исследование, проводившее сравнение эффектов от лечения блефароспазма BOTOX® и Dysport® в соотношении 1:4, установило, что Dysport® имеет более высокий уровень развития побочных эффектов в целом, и птоза, в частности.
В двойном слепом исследовании по тестированию 2-х соотношений препаратов 1:3 и 1:4 BOTOX® имел меньше случаев побочных эффектов по сравнению с Dysport®.

Мышечный антагонизм как причина клинических неудач. Анатомические аспекты метода коррекции морщин токсином ботулизма типа А (BOTOX ®)

Важным фактором, определяющим эффективность лечения препаратами на основе токсина ботулизма типа А, является компетентность врача в вопросах анатомии лицевой мускулатуры.

Лицевые мышцы отличаются от мышц других областей человеческого тела как по происхождению, так и по строению. Лицевые мышцы имеют некоторую особенность иннервации и иной характер прикрепления, участвуют в передаче эмоций и наоборот скрывают их.

Одной из интересных особенностей мышечной системы являются взаимоотношения мышц-агонистов и антагонистов, которые называются реципрокными отношениями мышц. Реципрокные взаимоотношения между разными центрами встречается довольно широко. Так, при возбуждении центра глотания тормозится центр жевания, рефлекс глотания тормозит вдох. Возбуждение центра вдоха тормозит центр выдоха и так далее.

Торможение - это активный нервный процесс, результатом которого является прекращение или ослабление возбуждения. Торможение всегда возникает как следствие возбуждения и позволяет тонко регулировать сложные точные движения и ограничивать развиваемые мышечные усилия.

Отлаженная и высоко организованная способность нервной системы, позволяет избирательно активировать группу мышц сгибателей, сфинктеров или депрессоров и тормозить группу разгибателей, расширителей или леваторов. Такое упорядоченное взаимодействие мышц-агонистов (участвующих в направленном движении) и мышц-антагонистов (противодействующих движению агонистов) позволяет совершить заданное произвольное движение. В норме активация мышц антагонистов составляет до 15% от активности агонистов.

На примере верхней трети лица очень хорошо видны отношения мышц агонистов и антагонистов, тем более эта область считается наиболее удачной для коррекции гиперфункциональных складок.

При сокращении лобного брюшка кожа лба оттягивается кверху. На лбу образуются горизонтальные складки и брови поднимаются, так как лобное брюшко одним своим концом вплетается в кожу на уровне бровей.

Соответственно, по закону реципрокных отношений в мышцах антагонистах наступает торможение. А таких у лобной мышцы несколько: круговая мышца глаза; мышца, опускающая бровь; мышца, сморщивающая бровь; мышца гордецов. Сфинктеры расширяются. Складки, которые образовались у наружных углов глаз и у корня носа исчезают.

Похожего результата можно добиться, если расслабить или полностью парализовать антагонисты лобной мышцы токсином ботулизма. На этом основана методика так называемого химического или нехирургического лифтинга бровей.

Лобная мышца, не встречая сопротивления со стороны антагонистов, становится приблизительно на 20-30% более активной, чем была ранее. Даже в состоянии покоя отмечается подъём линии брови до 2-3 мм. Однако состояние горизонтальных складок в области лба значительно ухудшается.

Такого же результата, только с точностью до наоборот, можно добиться при расслаблении или полном параличе лобной мышцы. Но вот последствия исправить бывает гораздо труднее, а подчас и не возможно, особенно у пациентов старшего возраста.

Аналогичные изменения происходят и в нижней трети лица. Но так как эта область является областью рискованной коррекции, экспериментировать здесь нужно с особой осторожностью. У одной только круговой мышцы рта насчитывается 11 расширителей (антагонистов), не включая подкожную мышцу шеи, которая тоже к ним относится.

Решая одну проблему не надо создавать другую. Так, взлетевшие, опущенные или несимметричные брови, птоз верхнего века, диплопия, недостаточное закрытие нижнего века, ассиметричная улыбка, нарушение артикуляции и, наконец, утрата способности свистеть или пить через трубочку являются весьма неблагоприятными исходами лечения.

Обзор рынка ботулинических токсинов типа А в России и в мире. Мифы о BOTOX ®.

Олег Емельянов, экономист, координатор программы регионального развития компании «Здоровье Семьи».

Препараты на основе ботулинического токсина типа А: BOTOX ®, Dysport®, токсины китайского производства BTXA, REFINEX: краткая сравнительная характеристика, зарегистрированные показания и легитимность в странах-производителях и в России.

BOTOX ® – безопасность и эффективность в долгосрочном аспекте применения (мета-анализ по 37 рандомизированным плацебо контролируемым исследованиям).

BOTOX ®: мифы и реалии, идентичность с другими токсинами; режим хранения и транспортировки; соотношение дозировок 1:3 по любым показаниям.

Сравнительный экономический анализ применения BOTOX ® и Dysport® в эстетической медицине

Олег Емельянов, экономист, координатор программы регионального развития компании «Здоровье Семьи».

Фармакологические предпосылки экономического сравнительного анализа: реальное соотношение дозировок в клинической практике в зависимости от показания, возраста, пола пациента и других факторов составляет от 1:2 до 1:11. При этом около 70% данных соотношений укладывается в диапазон от 1:4 до 1:6.

Сравнение себестоимости процедуры по различным показаниям: приводится конкретный расчет себестоимости процедуры по таким показаниям как блефароспазм и цервикальная дистония.

Экономические и юридические аспекты присутствия на рынке препаратов BOTOX ® и Dysport®, ввезенных в Россию контрабандным путем. Уже несколько лет на российском рынке достаточно остро стоит проблема нелегального ввоза препарата BOTOX ® Основная опасность для врача в данном случае – это неуверенность в качестве, так как практически невозможно перевезти препарат через границу в должных условиях транспортировки. Также, безусловно, надо иметь в виду юридические аспекты использования в своей практике контрабандно ввезенных препаратов.

17.08.2005

Версия для печати